D—二聚体、C反应蛋白、降钙素原水平与老年社区获得性肺炎严重程度及预后的关系(2)
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参见附件。
2.4 D-二聚体、CRP和PCT水平在生存组与死亡组中的比较
D-二聚体、CRP和PCT水平在死亡组明显高于生存组，差异有高度统计学意义(P < 0.01)，见表4。
2.5 相关性分析
血浆D-二聚体水平与CRP水平具有相关性(r = 0.526，P < 0.01)，D-二聚体与预后之间有显著相关性(r = 0.630，P < 0.01)。PCT与预后之间有显著相关性(r = 0.766，P < 0.01)。
3 讨论
PSI作为临床上常用的评定CAP严重程度的方法之一，其实用性已被证实。PSI能较好地预测CAP患者的死亡风险，据Fine MJ等[6]研究结果，PSI分级为Ⅰ～Ⅲ级患者病死率小于3%，Ⅳ级和Ⅴ级则为9%～30%。但PSI评分包括3个人口学数据、5种合并的基础疾病、5项体格检查和7项实验室数据，分级标准复杂，不利于临床操作。CURB-65评分标准简单，但该评分未经过大规模的临床验证。郑美玉等[8]报道CURB-65评分≥2组的敏感性为72.3%，特异性为83.7%，阳性预告值57.6%，其敏感性、特异性稍低。
D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的特异性降解产物，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。目前认为凝血/纤溶系统功能障碍在炎症发生、发展过程中具有重要作用。重症肺炎和急性肺损伤时，肺泡的止血平衡转化以促凝血活性为主，而纤溶活性明显下降。肺泡内的凝血反应引起纤维蛋白在肺泡和肺间质的沉积，导致组织重塑，最终可发展为纤维化[9]。Milbrandt EB等[10]在939例CAP病例中发现，D-二聚体异常者占80.6%。Querol-Ribelles JM等[11]研究发现，血浆D-二聚体水平与APACHE Ⅱ和PSI评分正相关，非生存组D-二聚体水平显著高于生存组。当血浆D-二聚体水平>2 mg/L时CAP的30 d病死率、需要机械通气或血管活性药物的风险显著增加。本组资料结果显示，PSI危险程度分级越高，D-二聚体水平越高，CURB-65评分3组、2组D-二聚体水平均显著高于1组，重症肺炎组显著高于非重症肺炎组，死亡组显著高于存活组。D-二聚体水平与老年CAP的预后有显著相关性，提示D-二聚体水平的升高对判断患者的预后有帮助。
CRP是肝脏在细胞因子IL-6作用下合成的非特异性急性时相蛋白，外周淋巴细胞也可合成少量CRP。CRP在健康人血清中仅含微量，当机体处于感染状态时，CRP的改变远早于体温、外周血白细胞计数的改变，CRP在感染后2 h即可升高，48 h达到峰值，其半衰期短于24 h，感染一旦控制，CRP水平则迅速下降，CRP的变化是反映炎症、组织损伤程度以及评价治疗反应的敏感指标之一。CRP的测定不受抗生素、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的影响，比其他急性时相蛋白反应要快，且具有方便、便宜、重复性好的特点，深受临床医师青睐。Bircan A等[12]的研究发现，不同CAP严重程度分组间CRP水平比较差异有统计学意义，提示CRP与CAP的严重程度相关，高CRP是CAP患者需要住院治疗的指标之一。本组资料结果显示，PSI危险程度分级越高，CRP水平越高；CURB-65评分3组、2组CRP水平均显著高于1组；重症肺炎组CRP水平显著高于非重症肺炎组。提示CRP水平与CAP严重程度有一定相关性。
PCT是一种由116个氨基酸组成的糖蛋白，是无激素活性的降钙素前肽物质，健康成人血清PCT水平极低，小于0.1 ng/mL。严重的细菌感染时PCT浓度明显升高，而全身性病毒感染患者其水平仅轻度上升。通过检测PCT，临床医生可区分细菌感染和病毒感染，并判断抗生素使用的时机及疗程，从而减少临床上抗菌药物的应用，有助于降低滥用抗生素所致的日益严重的多重耐药和副作用问题。有研究发现，PCT能预测门诊和住院社区获得性肺炎患者的死亡结局，AUC为0.80[13]。本组结果显示，PCT水平在PSI高危组及中危组均显著高于低危组，在CURB-65评分3组及2组均显著高于1组，重症肺炎组显著高于非重症肺炎组，死亡组显著高于存活组。PCT水平与老年CAP的严重程度及预后有一定相关性，可作为重症肺炎患者判断病情及预后的可靠指标。
研究显示，感染的程度不同，可伴有不同程度和范围的凝血系统的激活。一方面，炎症能激活凝血因子，导致生理性抗凝途径的下调；另一方面，单核细胞被炎症前细胞因子刺激，表达组织因子，导致全身凝血的激活[14]。本组结果中血浆D-二聚体水平与CRP水平呈正相关(r=0.526，P < 0.01)，说明炎症与凝血系统之间存在相互作用，与报道相一致[15]。
总之，血浆D-二聚体、CRP、PCT水平与老年CAP的严重程度有一定相关性，可作为判断病情的指标。D-二聚体及PCT水平可较好地预测社区获得性肺炎患者的预后 ......
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