脑前循环动脉瘤破裂的早期显微外科手术治疗
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[摘要] 目的 探讨早期显微外科手术治疗脑前循环脑动脉瘤的临床治疗效果。 方法 选取本院2008年7月～2011年12月收治的采用显微外科手术治疗脑前循环脑动脉瘤破裂的患者43例，对其临床资料进行回顾性分析。 结果 本组43例患者，33例治愈，7例轻残，2例重残，1例死亡，其中24 h内手术的患者，其治愈率明显高于24 h之后的患者，手术时间越晚，重残率和死亡率越高。 结论 采用早期显微手术治疗破裂的前循环脑动脉瘤可有效改善患者的预后，降低致死率和致残率。
[关键词] 脑前循环动脉瘤；破裂；早期手术；显微外科
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0048-02
颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要症状多有出血引起，部分因瘤体压迫，动脉痉挛及栓塞造成，多见于中年人，好发于颈内动脉系统，以后交通动脉及前交通动脉最常见，形态大致分为囊状，梭形以及壁间动脉瘤三种，按直径的大小通常分为小动脉瘤(< 0.5 cm)、一般动脉瘤(0.5～1.5 cm)、大型动脉瘤(1.5～2.5 cm)、巨型动脉瘤(> 2.5 cm)。若动脉瘤发生破裂，致残率和致死率均极高[1]。随着临床显微神经外科技术的不断完善发展，目前临床普遍认同早期采用显微外科手术是治疗破裂脑动脉瘤的最佳时机，可有效降低致残率和死亡率[2-3]。为研究早期显微外科手术治疗脑前循环脑动脉瘤的临床治疗效果，本文选取2008年7月～2011年12月本院收治的采用显微外科手术治疗脑前循环脑动脉瘤破裂患者43例，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2008年7月～2011年12月收治的采用显微外科手术治疗脑前循环脑动脉瘤破裂的患者43例，其中，男25例，女18例，年龄26～78岁，平均(44.9±2.8)岁；其中，8例合并高血压，3例合并糖尿病，4例合并冠心病；其中，第1次破裂出血29例，2次破裂出血10例，3次及以上破裂出血4例；所有患者均于出血后72 h之内手术，其中24例出血后24 h内手术，11例24～48 h内手术，8例49～72 h内手术。
1.2 临床表现
术前按照Hunt-Hess分级分为5级，Ⅰ级：无症状，或有轻微头痛及轻度颈强直；Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失；Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍；Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。本组43例，其中8例Ⅰ级，21例Ⅱ级，9例Ⅲ级，5例Ⅳ级。临床症状和体征：最常见的是出现单纯蛛网膜下腔出血，患者突然出现头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等。出血多发生于肿瘤直径为0.4～1.0 cm的动脉瘤患者，巨型动脉瘤容易在瘤腔内形成血栓，瘤壁增厚，出血倾向反而下降；直径为0.4 cm以下的动脉瘤蒂和囊壁均较厚，不易发生破裂出血。
1.3 手术治疗
所有病例均行脑动脉瘤瘤颈夹闭术，待麻醉后进行腰穿同时折弯留置腰穿针，切开硬膜后引流脑脊液。通过翼点入路进行开颅，应尽可能减少脑牵拉，将侧裂、视交叉、脑底池以及颈动脉池充分开放，暴露动脉瘤远近端的各级血管以方便进行临时阻断，要尽早暴露出现载瘤动脉近心端；术中可暂时阻断供血动脉，夹闭瘤颈，在载瘤动脉敷上罂粟碱约10 min，以免发生血管痉挛；反复冲洗后可进行关颅手术，术后要配合进行间断腰穿脑脊液置换术。
1.4 临床疗效评价
治愈：可进行正常工作以及家务活动；轻残：生活可以自理，但伴随轻度的神经功能障碍；重残：生活不能自理，卧床不起[4]。
1.5 统计学处理
数据分析采用SPSS 14.0统计软件，采用χ2检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
通过显微外科手术治疗，本组43例患者，33例治愈，7例轻残，2例重残，1例死亡，其中24 h之内手术的患者，其治愈率明显高于24 h之后的患者，手术时间越晚，重残率和死亡率越高，见表1。
3 讨论
目前国际上已经达成共识早期显微外科手术治疗脑前循环脑动脉瘤，可以最大限度地避免再出血发生。脑前循环动脉瘤破裂后72 h之内进行手术为急性期手术[5]，术前应进行MRA检查，其可通过多角度显示脑动脉瘤的形态、大小以及载瘤动脉等情况，清晰显示破裂脑动脉瘤情况，可以快速筛选出脑出血以及蛛网膜下腔出血的原因，为手术提供参考。进行显微手术时，术者一定要熟练掌握标准经翼点入路的开颅术，夹闭前循环脑动脉瘤，使用罂粟碱敷在破裂脑动脉瘤局部，可有效预防术后发生脑血管痉挛，进行临时阻断载瘤动脉应控制在10 min内，以免术后发生脑缺血性损害。对于Hunt-Hess分级Ⅳ级以下的患者(包括Ⅳ级)应尽可能在72 h之内进行脑动脉瘤瘤颈夹闭术，可有效避免再出血发生[6-7]。
本组资料研究显示，早期显微外科手术治疗脑前循环脑动脉瘤43例，其中33例治愈，治愈率可达76.74%，其中24 h之内手术的患者，其治愈率明显高于24 h之后的患者，说明大部分脑前循环脑动脉瘤患者均可通过早期显微外科手术治愈，手术时间越晚，重残率和死亡率越高。
总之，采用早期显微手术治疗破裂的前循环脑动脉瘤可有效改善患者的预后，降低致死率和致残率，值得进行临床推广应用。
[参考文献]
[1] 张立业. 破裂脑动脉瘤的早期手术治疗12例[J]. 医学信息，2009， 1(9)：132-133
[2] 王洪生，赵佩林，杨昭伟，等. 大脑中动脉动脉瘤的显微外科治疗[J]. 神经疾病与精神卫生，2010，26(6)：606-609.
[3] Sekhar LN，Natarajan SK，Britz GW，et al. Microsurgical manage ment of anterior communicating artery aneurysms[J] ......
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