持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染的效果观察
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[摘要] 目的 观察持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染(CVC-RI)的临床疗效。 方法 将2007年5月～2012年3月在本院住院治疗的维持性血液透析析患者120例分为对照组(60例，持续质量改进前)和治疗组(60例，持续质量改进后)，观察两组相关感染情况。 结果 两组的CVC-RI发生率之间差异明显(χ2 = 4.27，P = 0.039 < 0.05)；两组的局部反应之间发生率差异有统计学意义(χ2 = 4.53，P = 0.033 < 0.05)。 结论 持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染的效果明显，通过管理和护理，进行质量细化控制，可以显著地降低导管相关感染。
[关键词] 持续质量改进；维持性血液透析导管；感染；临床疗效
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(b)-0123-02
持续质量改进是近年来在护理质量全面管理基础上渐渐发展起来加强管理及质量控制的一套质量管理综合性的理论体系，它在系统功能独立的前提下，以电子病历质量控制系统对患者的护理过程进行自动监控，以护理质量管理系统为评价，实现数据采集、分析及监控为一体化，高效率、科学地提高护理质量[1-2]，本文探讨了持续质量改进在维持性血液透析导管相关感染(CVC-RI)的应用，观察其疗效，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2007年5月～2012年3月在本院住院治疗的维持性血液透析析患者120例。其中，男76例，女44例；年龄52～75岁，平均(58.5±5.8)岁；糖尿病肾病43例，慢性肾小球肾炎57例，高血压肾小动脉硬化20例。本院在2010年3月实现质量持续质量改进，根据改进前后时间将120例患者分为对照组(60例，持续质量改进前)和治疗组(60例，持续质量改进后)，经统计分析显示，两组在性别、年龄、疾病组成等方面比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规性护理管理模式；在对照组护理的基础上，观察组实施持续质量改进护理管理模式：(1)收集并分析问题，鼓动医务人员参与这项工作，收集透析导管相关性感染护理问题，各科由专门负责人统计反馈的信息。如无菌操作不彻底，未达到要求；宣教不到位，患者对导管的自我保护意识薄弱，知识缺乏；缺乏长期透析导管正确护理的在职教育。(2)专业知识培训教育：利用讲座、宣传材料、考核等方式，对预防导管相关性血流感染的循证护理措施进行宣传，敦促医务人员自学，或者通过科室工作研讨会议进行学习交流，探讨改进措施，并制定导管相关性感染护理的质量评分标准、管理质量改进计划流程表、实施目标。实行管理三级模式，各部门主管要加强宣传教育，讲解与导管相关知识有关的培训、规范操作流程，以降低感染为宗旨，加强自我管理，提高本部门人员的管理意识、风险防范意识、危机处理意识。(3)改进无菌环境的控制，实现从被动管理向主动管理、从终末质量控制向环节质量控制、从事后管理向事前约束的转变，从而降低与导管相关血流感染的发生率。严格把握操作医务人员的专业操作素养，有相关资格合格证方可上岗操作。(4)保持病房环境干净，注意通风，控制良好的操作环境，进行地面、空气及物品消毒，限制陪护人员进出，进出人员需要服从穿戴衣物等相关管理，以降低相关感染的发生。(5)加强维持性血液透析导管插入后的护理，每次插管前后、更换输液器、换药前后均应按照七步洗手法进行规范消毒，消毒时间、工具、部位、处理方法都应符合操作要求。(6)建立新医务人员培训体系，实施大局培训教育方法，结合帮带模式实施，提高新人员的管理及护理相关专业素养。(7)严格把握上班上岗制度，特别是交替班的管理，严密监控患者各方面情况变化，患者是否出现相应症状或者感染，如有出现，第一时间通知医师，并配合其及时处理。(8)进行患者心理护理管理，通过心理暗示，增加患者抵御疾病的信心，并积极配合治疗和护理。
1.3 临床评价标准
参考2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》制定评价标准：身体不适，出现发热、低血压、寒颤、压痛；导管尖端检查有病原微生物，或者血培养检查有病原微生物。局部反应：如患者局部出现感染症状，并出现脓液，用棉球取样进行细菌培养实验，再取管尖端样品，进行同样的细菌培养实验，但抽取血培养时应禁用0.5%碘伏消毒；检查相互间有无相同或类似的病原菌，而且无其它明显的感染源。CVC-RI：发热、寒颤，外周血像升高、导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果；导管端经半定量培养 ≥ 15个菌落/导管段，具有临床感染迹象，且和外周血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌，无其他明显的感染源。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行处理及分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组有4例发生了导管相关感染，感染率为6.7%，而观察组只有1例导管相关感染，感染率为1.7%，两组之间差异有统计学意义(χ2 = 4.27，P = 0.039 < 0.05)；观察组有6例(10.0%)发生了局部反应，而观察组只有2例(3.3%)局部反应，两组之间差异明显(χ2 = 4.53，P = 0.033 < 0.05)，见表1。
3 讨论
目前使用维持性血液透析导管的患者越来越多，虽然静脉置管具有快捷、简便、创伤小、血流量大等优点，但是所引起的问题也非常多，例如导管出现相关性感染，这种感染经常会直接直接威胁患者的生命健康，同时限制了血液透析导管的使用时间，并产生了相应的问题[3-4]。这些问题的出现已引起了社会的广泛的关注，也成为了临床护理管理研究的重大课题。
有研究报道，导管感染一般与患者年龄、体质、免疫功能、病情发展等因素有关，近年来研究发现，导管感染还与护理管理有重要关系，本文研究显示无菌操作、封管、宣传、教育等都直接与导管相关性感染有关系，通过实施严格增加宣教力度、无菌操作、增强护理人员专业素养等持续质量改进方法，在预防导管相关性感染的发生中可收到明显的效果[5-6]。通过研究发现，大手术铺巾操作留置导管、氯己定皮肤消毒、严格执行手卫生和每天评估是否需要继续留置导管非常重要，对这些方面的改进有助于减少维持性血液透析导管相关感染的发生。
综上所述，持续质量改进减少维持性血液透析导管相关感染的效果明显，通过管理和护理，进行质量细化控制，可以显著地降低导管相关感染，值得在临床相关护理与管理中更广泛地应用与推广。
[参考文献]
[1] 张建蓉，王恒进. 持续质量改进减少长期血透导管相关性感染[J]. 中国误诊学杂志，2009，9(2)：352-353.
[2] 应佩秀. 持续质量改进在预防PICC置管并发症中的应用[J]. 中国医药导报 ......
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