顽固性高血压肾动脉造影的临床研究
[摘要] 目的 探讨肾动脉造影对肾动脉狭窄(RAS)的顽固性高血压的诊断价值。 方法 选取2012年11月～2014年3月本院收治的50例临床上高度怀疑RAS的顽固性高血压患者，分别行DSA和彩色多普勒超声检查。 结果 DSA检查结果：50例中，45例被诊断为RAS，且狭窄面积多>50%，其中轻度8例，中度21例，重度16例，诊断率为90%；彩色多普勒超声诊断结果：25例被诊断为RAS，其中轻度6例，中度11例，重度8例，诊断率为50%，DSA对RSA的诊断率高于彩色多普勒超声(P<0.05)。彩色多普勒超声诊断为RAS的25例患者中，有19例与DSA检查符合，其诊断符合率为76%，误诊率为24%。 结论 对临床上高度怀疑RAS的顽固性高血压患者行肾动脉造影，能准确诊断肾动脉狭窄情况，降低误诊、漏诊率，从而使患者得到及时有效的治疗，对保障患者的生活质量与生命安全有重要意义。
[关键词] 肾动脉造影；顽固性高血压；临床研究；肾动脉狭窄
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)07(b)-0131-02
研究发现，一部分老年高血压患者常同时伴有不同程度的肾动脉狭窄(RAS)，这两者的并存是导致难治性高血压的一个重要原因。虽然，RAS只占全部高血压患者的5%，但却是唯一可治愈的高血压疾病，其早期诊断对治疗有重要意义。临床上应重视对其病因的处理，积极解除狭窄。目前临床常用的RAS诊断方法为临床医学影像检查[1]。2003年欧洲指南推荐的肾动脉造影确诊检查包括数字减影血管造影(DSA)、螺旋CT、磁共振血管造影(MRA)和彩色多普勒[2]。DSA可以准确诊断血管狭窄及其狭窄程度，一直被作为诊断血管狭窄的金标准[3]。DSA使用的造影剂量少，对人体造成的不良影响小，安全性高[4]。本文就DSA与彩色多普勒超声对顽固性高血压的预测效果进行分析，为顽固性高血压患者得到及时有效的治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年11月～2014年3月本院收治的50例临床上高度怀疑RAS的高血压患者，年龄27～84岁，平均(45.77±1.55)岁，患者均是在使用最大剂量的3种降压药物进行治疗时，血压仍未控制达到140/90 mm Hg。
1.2 方法
所有患者分别给予DSA和彩色多普勒超声检查。
1.2.1 DSA检查 患者采用标准体位，采用Judkins法，于第1腰椎下缘，找到肾动脉左、右肾动脉开口，在X线透视下插入超滑泥鳅钢丝，沿超滑泥鳅钢丝将长度117 cm的5 F MPA 1造影导管(美国Cordis公司)送入，分别行选择性左、右肾动脉造影，3～5 ml/次造影剂，行腹主动脉DSA，造影剂用量为30 ml。术中全身肝素化，术后服用氯吡格雷75 mg/d至少1个月，预防血栓形成[5]。
1.2.2 彩色多普勒超声 采用日本东芝推出的彩色多普勒超声诊断仪，患者仰卧，先用超声对患者双肾的大小、部位及形态等内部结构进行全面检查，使用能量多普勒检查对患者血管树的血流向强度和分布状态进行分析，再行脉冲多普勒超声检查在肾上、中、下极的弓形动脉、叶间动脉、段动脉及肾门处的肾主动脉及腹主动脉起始部取样分析，在取样中必须取至少有3个形态相当的频谱波形，测量收缩期峰速度，舒张末期最低速度、平均速度等。若出现单侧RAS高血压引起对侧肾实质受损或双侧RAS会导致双肾缩小，这时采用二维超声与血管彩色多普勒超声检查配合诊断[6]。
1.3 RAS的评定标准
1.3.1 RAS评定标准 RAS程度按闭塞面积分成轻、中、重度3级，狭窄面积<50%的为轻度狭窄，狭窄面积在50%～75%为中度狭窄，狭窄面积>75%为重度狭窄。
1.3.2 彩色多普勒超声评定标准 取样中RAS段收缩期血流峰速度≥180 cm/s，或肾动脉与邻近主动脉收缩期血流峰速度比≥3.5，说明RAS属于中度狭窄；肾动脉收缩期血流峰速度<100 cm/s或肾动脉收缩期血流峰速度比<1.5表示肾动脉没有狭窄；若在两者之间说明RAS属于轻度狭窄；若在取样检查中，肾动脉内没有见到任何变化，说明肾动脉已经闭塞。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，计数资料采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
DSA检查结果：50例患者中，45例患者发生不同程度的RAS，且狭窄面积多>50%，其中轻度8例，中度21例，重度16例，诊断率为90%。彩色多普勒超声诊断结果：25例发生不同程度的RAS，其中轻度6例，中度11例，重度8例，诊断率为50%。DSA对RSA的诊断率高于彩色多普勒超声(P<0.05)。彩色多普勒超声诊断为RAS的25例患者中，有19例与DSA检查符合，其诊断符合率为76%，误诊率为24%。
3 讨论
顽固性高血压是指当使用包括1种利尿剂在内，已达到最大剂量的3种降压药物进行治疗，但血压仍未控制达到140/90 mm Hg以下，若是糖尿病和肾病，则血压仍未控制达到130/80 mm Hg以下，即为顽固性高血压[7]。
肾动脉左右各一，在腹主动脉垂直分出，在肠系膜动脉下方1～2 cm，第1、2 腰椎处发出，再分别经肾门入左、右肾，左侧肾动脉的起始部常高于右肾动脉[8]。由于狭窄多位于肾动脉起始部或近端，其斑块狭窄多呈偏心性，突入管腔可表现为充盈缺损，狭窄段后出现梭形扩张而出现动脉粥样硬化性狭窄[9-10]。彩色多普勒超声的优点是简单易行、费用低、安全且可以重复探查，能降低医疗费用，值得在临床特别是基层医院推广，但肾血管定位与腹部脂肪、肠道气体、检查时间长短和观察者的因素有关，彩色多普勒超声在诊断方面不能像造影技术那样清楚地看到肾的解剖结构。DSA可以准确诊断血管狭窄及其狭窄程度，一直被作为诊断血管狭窄的金标准[3]。MRA无需动脉穿刺插管，无需注入造影剂，无 X 射线，对RAS大于口径的50%的敏感度和特异度较高。螺旋CT血管造影是结合使用连续快速容积扫描、静脉内注射造影剂和计算机三维重建技术，空间分辨率较MRA高，对钙化和血栓的显示也较佳，且能用于支架置入后的患者，操作简便、时间短，是目前临床对患者进行无创性人体血管影像检查的主要方法[11]。这些检查手段的综合利用对进一步筛查顽固性高血压、保障患者的生活质量有重要意义。
[参考文献]
[1] 余元新，梁长虹.多层螺旋CT肾动脉成像的图像后处理技术及临床应用[J].影像诊断与介入放射学，2011，14(2)：96-98.
[2] 吴士尧.2003年欧洲高血压治疗指南的内容简介[J].国外医学心血管疾病分册，2003，30(4)：199-205.
[3] 李清海，严福华，颜志平，等.16层螺旋CT肾脏皮质早期扫描及CTA在肾癌诊断和术前评估中的价值[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12(4)：256-260.
[4] 郭启勇.介入放射学[M].北京：人民卫生出版社，2010：8.
[5] 彭令荣，韩希年.16 层螺旋CT副肾动脉分析[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12(2)：109-112.
[6] 周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1418.
[7] Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the Joint National Committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure：the JNC 7 report[J].JAMA，2003，289 (19)：2560-2572.
[8] 张金山，杨立.现代腹部介入放射学[M].北京：科学出版社，2000：278-280.
[9] 中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组.血脂异常防治建议[J].中华心血管病杂志，1997，25(3)：167-175.
[10] 杨进刚，胡大一，刘坤申，等.冠状动脉造影患者中肾动脉狭窄的发生率[J].中华内科杂志，2002，41(1)：24-27.
[11] 吴国庚，周诚.多层螺旋CT肾动脉CTA的临床应用(附300例分析)[J].医学影像学杂志，2011，13(10)：714-716.
(收稿日期：2014-04-10 本文编辑：许俊琴)
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江顺福 吴明超 朱殊 曹玮 江西省景德镇市第一人民医院神经内科;
【摘要】目的探讨肾动脉造影对肾动脉狭窄(RAS)的顽固性高血压的诊断价值。方法选取2012年11月~2014年3月本院收治的50例临床上高度怀疑RAS的顽固性高血压患者,分别行DSA和彩色多普勒超声检查。结果DSA检查结果:50例中,45例被诊断为RAS,且狭窄面积多50%,其中轻度8例,中度21例,重度16例,诊断率为90%;彩色多普勒超声诊断结果:25例被诊断为RAS,其中轻度6例,中度11例,重度8例,诊断率为50%,DSA对RSA的诊断率高于彩色多普勒超声(P0.05)。彩色多普勒超声诊断为RAS的25例患者中,有19例与DSA检查符合,其诊断符合率为76%,误诊率为24%。结论对临床上高度怀疑RAS的顽固性高血压患者行肾动脉造影,能准确诊断肾动脉狭窄情况,降低误诊、漏诊率,从而使患者得到及时有效的治疗,对保障患者的生活质量与生命安全有重要意义。
【关键词】 肾动脉造影 顽固性高血压 临床研究 肾动脉狭窄
【分类号】R544.1
研究发现,一部分老年高血压患者常同时伴有不同程度的肾动脉狭窄(RAS),这两者的并存是导致难治性高血压的一个重要原因。虽然,RAS只占全部高血压患者的5%,但却是唯一可治愈的高血压疾病,其早期诊断对治疗有重要意义。临床上应重视对其病因的处理,积极解除狭窄。目前临床常用的 (江顺福 吴明超 朱殊 曹玮)
[关键词] 肾动脉造影；顽固性高血压；临床研究；肾动脉狭窄
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)07(b)-0131-02
研究发现，一部分老年高血压患者常同时伴有不同程度的肾动脉狭窄(RAS)，这两者的并存是导致难治性高血压的一个重要原因。虽然，RAS只占全部高血压患者的5%，但却是唯一可治愈的高血压疾病，其早期诊断对治疗有重要意义。临床上应重视对其病因的处理，积极解除狭窄。目前临床常用的RAS诊断方法为临床医学影像检查[1]。2003年欧洲指南推荐的肾动脉造影确诊检查包括数字减影血管造影(DSA)、螺旋CT、磁共振血管造影(MRA)和彩色多普勒[2]。DSA可以准确诊断血管狭窄及其狭窄程度，一直被作为诊断血管狭窄的金标准[3]。DSA使用的造影剂量少，对人体造成的不良影响小，安全性高[4]。本文就DSA与彩色多普勒超声对顽固性高血压的预测效果进行分析，为顽固性高血压患者得到及时有效的治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年11月～2014年3月本院收治的50例临床上高度怀疑RAS的高血压患者，年龄27～84岁，平均(45.77±1.55)岁，患者均是在使用最大剂量的3种降压药物进行治疗时，血压仍未控制达到140/90 mm Hg。
1.2 方法
所有患者分别给予DSA和彩色多普勒超声检查。
1.2.1 DSA检查 患者采用标准体位，采用Judkins法，于第1腰椎下缘，找到肾动脉左、右肾动脉开口，在X线透视下插入超滑泥鳅钢丝，沿超滑泥鳅钢丝将长度117 cm的5 F MPA 1造影导管(美国Cordis公司)送入，分别行选择性左、右肾动脉造影，3～5 ml/次造影剂，行腹主动脉DSA，造影剂用量为30 ml。术中全身肝素化，术后服用氯吡格雷75 mg/d至少1个月，预防血栓形成[5]。
1.2.2 彩色多普勒超声 采用日本东芝推出的彩色多普勒超声诊断仪，患者仰卧，先用超声对患者双肾的大小、部位及形态等内部结构进行全面检查，使用能量多普勒检查对患者血管树的血流向强度和分布状态进行分析，再行脉冲多普勒超声检查在肾上、中、下极的弓形动脉、叶间动脉、段动脉及肾门处的肾主动脉及腹主动脉起始部取样分析，在取样中必须取至少有3个形态相当的频谱波形，测量收缩期峰速度，舒张末期最低速度、平均速度等。若出现单侧RAS高血压引起对侧肾实质受损或双侧RAS会导致双肾缩小，这时采用二维超声与血管彩色多普勒超声检查配合诊断[6]。
1.3 RAS的评定标准
1.3.1 RAS评定标准 RAS程度按闭塞面积分成轻、中、重度3级，狭窄面积<50%的为轻度狭窄，狭窄面积在50%～75%为中度狭窄，狭窄面积>75%为重度狭窄。
1.3.2 彩色多普勒超声评定标准 取样中RAS段收缩期血流峰速度≥180 cm/s，或肾动脉与邻近主动脉收缩期血流峰速度比≥3.5，说明RAS属于中度狭窄；肾动脉收缩期血流峰速度<100 cm/s或肾动脉收缩期血流峰速度比<1.5表示肾动脉没有狭窄；若在两者之间说明RAS属于轻度狭窄；若在取样检查中，肾动脉内没有见到任何变化，说明肾动脉已经闭塞。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，计数资料采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
DSA检查结果：50例患者中，45例患者发生不同程度的RAS，且狭窄面积多>50%，其中轻度8例，中度21例，重度16例，诊断率为90%。彩色多普勒超声诊断结果：25例发生不同程度的RAS，其中轻度6例，中度11例，重度8例，诊断率为50%。DSA对RSA的诊断率高于彩色多普勒超声(P<0.05)。彩色多普勒超声诊断为RAS的25例患者中，有19例与DSA检查符合，其诊断符合率为76%，误诊率为24%。
3 讨论
顽固性高血压是指当使用包括1种利尿剂在内，已达到最大剂量的3种降压药物进行治疗，但血压仍未控制达到140/90 mm Hg以下，若是糖尿病和肾病，则血压仍未控制达到130/80 mm Hg以下，即为顽固性高血压[7]。
肾动脉左右各一，在腹主动脉垂直分出，在肠系膜动脉下方1～2 cm，第1、2 腰椎处发出，再分别经肾门入左、右肾，左侧肾动脉的起始部常高于右肾动脉[8]。由于狭窄多位于肾动脉起始部或近端，其斑块狭窄多呈偏心性，突入管腔可表现为充盈缺损，狭窄段后出现梭形扩张而出现动脉粥样硬化性狭窄[9-10]。彩色多普勒超声的优点是简单易行、费用低、安全且可以重复探查，能降低医疗费用，值得在临床特别是基层医院推广，但肾血管定位与腹部脂肪、肠道气体、检查时间长短和观察者的因素有关，彩色多普勒超声在诊断方面不能像造影技术那样清楚地看到肾的解剖结构。DSA可以准确诊断血管狭窄及其狭窄程度，一直被作为诊断血管狭窄的金标准[3]。MRA无需动脉穿刺插管，无需注入造影剂，无 X 射线，对RAS大于口径的50%的敏感度和特异度较高。螺旋CT血管造影是结合使用连续快速容积扫描、静脉内注射造影剂和计算机三维重建技术，空间分辨率较MRA高，对钙化和血栓的显示也较佳，且能用于支架置入后的患者，操作简便、时间短，是目前临床对患者进行无创性人体血管影像检查的主要方法[11]。这些检查手段的综合利用对进一步筛查顽固性高血压、保障患者的生活质量有重要意义。
[参考文献]
[1] 余元新，梁长虹.多层螺旋CT肾动脉成像的图像后处理技术及临床应用[J].影像诊断与介入放射学，2011，14(2)：96-98.
[2] 吴士尧.2003年欧洲高血压治疗指南的内容简介[J].国外医学心血管疾病分册，2003，30(4)：199-205.
[3] 李清海，严福华，颜志平，等.16层螺旋CT肾脏皮质早期扫描及CTA在肾癌诊断和术前评估中的价值[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12(4)：256-260.
[4] 郭启勇.介入放射学[M].北京：人民卫生出版社，2010：8.
[5] 彭令荣，韩希年.16 层螺旋CT副肾动脉分析[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12(2)：109-112.
[6] 周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1418.
[7] Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the Joint National Committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure：the JNC 7 report[J].JAMA，2003，289 (19)：2560-2572.
[8] 张金山，杨立.现代腹部介入放射学[M].北京：科学出版社，2000：278-280.
[9] 中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组.血脂异常防治建议[J].中华心血管病杂志，1997，25(3)：167-175.
[10] 杨进刚，胡大一，刘坤申，等.冠状动脉造影患者中肾动脉狭窄的发生率[J].中华内科杂志，2002，41(1)：24-27.
[11] 吴国庚，周诚.多层螺旋CT肾动脉CTA的临床应用(附300例分析)[J].医学影像学杂志，2011，13(10)：714-716.
(收稿日期：2014-04-10 本文编辑：许俊琴)
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江顺福 吴明超 朱殊 曹玮 江西省景德镇市第一人民医院神经内科;
【摘要】目的探讨肾动脉造影对肾动脉狭窄(RAS)的顽固性高血压的诊断价值。方法选取2012年11月~2014年3月本院收治的50例临床上高度怀疑RAS的顽固性高血压患者,分别行DSA和彩色多普勒超声检查。结果DSA检查结果:50例中,45例被诊断为RAS,且狭窄面积多50%,其中轻度8例,中度21例,重度16例,诊断率为90%;彩色多普勒超声诊断结果:25例被诊断为RAS,其中轻度6例,中度11例,重度8例,诊断率为50%,DSA对RSA的诊断率高于彩色多普勒超声(P0.05)。彩色多普勒超声诊断为RAS的25例患者中,有19例与DSA检查符合,其诊断符合率为76%,误诊率为24%。结论对临床上高度怀疑RAS的顽固性高血压患者行肾动脉造影,能准确诊断肾动脉狭窄情况,降低误诊、漏诊率,从而使患者得到及时有效的治疗,对保障患者的生活质量与生命安全有重要意义。
【关键词】 肾动脉造影 顽固性高血压 临床研究 肾动脉狭窄
【分类号】R544.1
研究发现,一部分老年高血压患者常同时伴有不同程度的肾动脉狭窄(RAS),这两者的并存是导致难治性高血压的一个重要原因。虽然,RAS只占全部高血压患者的5%,但却是唯一可治愈的高血压疾病,其早期诊断对治疗有重要意义。临床上应重视对其病因的处理,积极解除狭窄。目前临床常用的 (江顺福 吴明超 朱殊 曹玮)