肿瘤专科医院住院患者的不合理用药分析(2)
3 讨论
3.1 药物联用不合理
3.1.1 中西药联用不合理 不合理的中西药联用，会产生各种问题，或产生沉淀，降低药物疗效；或产生络合物，妨碍吸收；或产生毒性，引起疾病乃至危及生命等。例如：一肺癌伴心力衰竭患者，采用地高辛治疗心力衰竭，患者及家属要求应用中药治疗，中药处方中出现石膏，此为中西药联用不合理医嘱。含有钙较多的中药或中成药有石膏、龙骨、蛤蚧及牡蛎等，不可与洋地黄类药物联用。Ca2+能增强心肌收缩力，抑制Na+-K+-ATP酶活性，从而增强洋地黄类药物的作用和毒性，增加了药物的不良反应。含钙、铁等金属离子丰富的中药及中成药，也不宜与四环素、异烟肼类药物联用，异烟肼分子中含有肼类官能团，与上述中药联用后，可产生螯合效应，生成异烟肼与钙、铝、镁、铁的螯合物，妨碍机体吸收，还能影响酶系统发挥干扰结核杆菌的代谢作用，从而降低疗效[2]。
3.1.2 抗生素联用不合理 抗生素按其作用性质分为四类：第I类为繁殖期杀菌素，如青霉素、头孢菌素类；第Ⅱ类为静止期杀菌药，如氨基苷类、多黏菌素类；第Ⅲ类为速效抑菌药，如四环素类、大环内酯类、林可霉素类；第Ⅳ类为缓效抑菌药，如磺胺类等。临床中可见青霉素钠与阿奇霉素两药联用，青霉素钠为Ⅰ类繁殖期杀菌药，阿奇霉素为Ⅲ类速效抑菌药，两药联用，因速效抑菌药使细菌迅速处于静止期，青霉素钠难以充分发挥繁殖期杀菌作用，从而使药效下降。
3.1.3 抗肿瘤辅助用药联用不合理 一男性患者，淋巴瘤，化疗期间川芎嗪注射液与复方丹参注射液联用，护士在换液过程中，发现在输液管的过滤处有浑浊与絮状物沉淀。文献记载，川芎嗪注射液与复方丹参注射液配伍联用时，发现药液浑浊、沉淀，属中药注射液配伍不合理[3]。中药注射液成分复杂，与其他药物配伍后，可能会发生难以预测的反应，联用药物越多，发生不良反应的机率也越高。中药注射液配伍时除了注意混合液外观发生的物理化学变化外，有时也会出现外观无变化，肉眼观察不到的不溶微粒增加。因此，在静滴中药时应按药品说明书规定的剂量，采用规定的输液溶媒，如输液配伍没有足够的研究文献支持，宜单独使用；配药前须对光检查，如发现药液浑浊或变色时不能再用；静滴时应缓慢，注意观察有无输液反应。
3.2 药物适应证不适宜
3.2.1 中药注射剂适应证不适宜 一男性鼻咽癌患者，放疗期间长期医嘱：注射用红花黄色素150 ml加入氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注。用药分析：红花黄色素说明书功能主治活血化瘀、通脉，用于冠心病稳定型劳累性心绞痛。该患者无心血管疾病病史，在放疗期间也未出现相应症状，属非适应证用药。
3.2.2 抗生素适应证不适宜 一男性肺癌患者并发急性荨麻疹，医嘱：头孢他定2.0 g 加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注，1次/d；葡萄糖酸钙注射液20 ml加入10%葡萄糖注射液100 ml，静脉滴注，1次/d。用药分析：头孢他定注射剂中含有碳酸钙，与葡萄糖酸钙不能联用，否则容易生成钙沉淀，引起胆道结石等并发症。临床药师医嘱点评：抗生素配伍不当用药。又如一血管瘤患者，手术前发生上呼吸道感染，医嘱：头孢曲松钠2.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注，1次/d。用药分析：上呼吸道感染病原微生物大多为病毒，病程具有自限性，治疗上呼吸道感染只有在病毒性感冒感染的基础上继发了细菌感染才会使用抗生素治疗。临床药师医嘱点评：无适应证用药。
3.3 药物配伍问题
3.3.1 溶媒使用不当现象 一男性肺癌患者合并泌尿感染，医嘱：依诺沙星0.2 g加入氯化钠注射液250 ml静滴，2次/d。用药分析：依诺沙星等喹诺酮类注射液具有酸碱性，与含氯离子的氯化钠注射液配伍，可产生白色沉淀，因此不宜使用氯化钠注射液配伍[4]，可改用葡萄糖注射液稀释，以免形成结晶出现沉淀。一患者用培美曲塞二钠0.5 g配伍溶媒氯化钠注射液250 ml静脉滴注。用药分析：注射用培美曲塞二钠药物说明书规定静脉滴注时溶媒量为不含防腐剂的氯化钠注射液100 ml，培美曲塞不溶于含有钙的溶媒，包括林氏液乳酸盐注射液和林格注射液，不推荐与其它溶媒联用。
3.3.2 药物配伍禁忌用药 患者，女，42岁，右乳腺癌术后。医嘱：甲氨蝶呤静脉滴注，10 mg/次，1次/d；同时患者伴有肺部感染，给予头孢孟多酯酸钠注射液2 g加入氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，2次/d，泼尼松龙磷酸钠注射液20 mg，加入到上述液体中使用。用药分析：甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于细胞周期特异性药物，主要作用于细胞生长周期的S期，可以用来治疗乳腺癌，但是本药与头孢菌素类药物头孢孟多脂合用，可发生药理性配伍禁忌，使甲氨蝶呤的吸收减少，血药浓度降低，从而降低甲氨蝶呤疗效。同时甲氨蝶呤也不能与泼尼松龙磷酸钠配伍输液，两者可以发生化学反应，出现化学性配伍禁忌。在与甲氨蝶呤配伍发生药理性拮抗的药物中，除了头孢菌素类药物外，还有新霉素、阿糖胞苷、氟尿嘧啶等药物会发生化学性配伍禁忌。
3.4 用药剂量问题
3.4.1 超常规剂量用药 患者，女，50岁， 48 kg，宫颈癌。医嘱：注射用异环磷酰胺12 g加入到氯化钠注射液中静脉滴注；美司钠注射液0.4 g加入到氯化钠注射液10 ml中静脉滴注。用药分析：宫颈癌患者在使用异环磷酰胺注射液化疗时，单药剂量1.2～1.5 g/(m2·次)。患者恶病质体质明显，体表面积为1.65 m2，使用剂量应该为3～4 g，使用12 g用量明显偏大，可能会导致患者出现焦虑、幻觉和食欲不振。临床药师点评医嘱：超剂量用量[5]。
3.4.2 肝、肾功能不全时超剂量问题 患者，男，63岁，肺癌并慢性肾功能不全。处方：头孢他定4.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静滴，2次/d。用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢生物转换，主要以呈高度活性的原形药物随尿排泄，近80%～90%的剂量随尿排泄，尿中浓度很高，肾功能不全者可导致药物在体内蓄积。该病例为63岁老年肾功能不全患者，应根据肝、肾功能及血常规来调整用药，可改用头孢曲松2.0 g静滴，1次/d。该药半衰期长，1次/d即可。头孢曲松经肝肾排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，不会对肾功能造成损害，对治疗无影响。临床药师参预药物治疗过程，对抗生素合理使用进行有效监督干扰和指导，及时发现纠正临床上实际存在或潜在的不合理用药。分析、评价抗生素在临床上不合理用药现象，对指导临床合理应用抗生素具有重要意义。 (张才友 曾春生 王宏达 黄作超 罗会俊)
3.1 药物联用不合理
3.1.1 中西药联用不合理 不合理的中西药联用，会产生各种问题，或产生沉淀，降低药物疗效；或产生络合物，妨碍吸收；或产生毒性，引起疾病乃至危及生命等。例如：一肺癌伴心力衰竭患者，采用地高辛治疗心力衰竭，患者及家属要求应用中药治疗，中药处方中出现石膏，此为中西药联用不合理医嘱。含有钙较多的中药或中成药有石膏、龙骨、蛤蚧及牡蛎等，不可与洋地黄类药物联用。Ca2+能增强心肌收缩力，抑制Na+-K+-ATP酶活性，从而增强洋地黄类药物的作用和毒性，增加了药物的不良反应。含钙、铁等金属离子丰富的中药及中成药，也不宜与四环素、异烟肼类药物联用，异烟肼分子中含有肼类官能团，与上述中药联用后，可产生螯合效应，生成异烟肼与钙、铝、镁、铁的螯合物，妨碍机体吸收，还能影响酶系统发挥干扰结核杆菌的代谢作用，从而降低疗效[2]。
3.1.2 抗生素联用不合理 抗生素按其作用性质分为四类：第I类为繁殖期杀菌素，如青霉素、头孢菌素类；第Ⅱ类为静止期杀菌药，如氨基苷类、多黏菌素类；第Ⅲ类为速效抑菌药，如四环素类、大环内酯类、林可霉素类；第Ⅳ类为缓效抑菌药，如磺胺类等。临床中可见青霉素钠与阿奇霉素两药联用，青霉素钠为Ⅰ类繁殖期杀菌药，阿奇霉素为Ⅲ类速效抑菌药，两药联用，因速效抑菌药使细菌迅速处于静止期，青霉素钠难以充分发挥繁殖期杀菌作用，从而使药效下降。
3.1.3 抗肿瘤辅助用药联用不合理 一男性患者，淋巴瘤，化疗期间川芎嗪注射液与复方丹参注射液联用，护士在换液过程中，发现在输液管的过滤处有浑浊与絮状物沉淀。文献记载，川芎嗪注射液与复方丹参注射液配伍联用时，发现药液浑浊、沉淀，属中药注射液配伍不合理[3]。中药注射液成分复杂，与其他药物配伍后，可能会发生难以预测的反应，联用药物越多，发生不良反应的机率也越高。中药注射液配伍时除了注意混合液外观发生的物理化学变化外，有时也会出现外观无变化，肉眼观察不到的不溶微粒增加。因此，在静滴中药时应按药品说明书规定的剂量，采用规定的输液溶媒，如输液配伍没有足够的研究文献支持，宜单独使用；配药前须对光检查，如发现药液浑浊或变色时不能再用；静滴时应缓慢，注意观察有无输液反应。
3.2 药物适应证不适宜
3.2.1 中药注射剂适应证不适宜 一男性鼻咽癌患者，放疗期间长期医嘱：注射用红花黄色素150 ml加入氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注。用药分析：红花黄色素说明书功能主治活血化瘀、通脉，用于冠心病稳定型劳累性心绞痛。该患者无心血管疾病病史，在放疗期间也未出现相应症状，属非适应证用药。
3.2.2 抗生素适应证不适宜 一男性肺癌患者并发急性荨麻疹，医嘱：头孢他定2.0 g 加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注，1次/d；葡萄糖酸钙注射液20 ml加入10%葡萄糖注射液100 ml，静脉滴注，1次/d。用药分析：头孢他定注射剂中含有碳酸钙，与葡萄糖酸钙不能联用，否则容易生成钙沉淀，引起胆道结石等并发症。临床药师医嘱点评：抗生素配伍不当用药。又如一血管瘤患者，手术前发生上呼吸道感染，医嘱：头孢曲松钠2.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静脉滴注，1次/d。用药分析：上呼吸道感染病原微生物大多为病毒，病程具有自限性，治疗上呼吸道感染只有在病毒性感冒感染的基础上继发了细菌感染才会使用抗生素治疗。临床药师医嘱点评：无适应证用药。
3.3 药物配伍问题
3.3.1 溶媒使用不当现象 一男性肺癌患者合并泌尿感染，医嘱：依诺沙星0.2 g加入氯化钠注射液250 ml静滴，2次/d。用药分析：依诺沙星等喹诺酮类注射液具有酸碱性，与含氯离子的氯化钠注射液配伍，可产生白色沉淀，因此不宜使用氯化钠注射液配伍[4]，可改用葡萄糖注射液稀释，以免形成结晶出现沉淀。一患者用培美曲塞二钠0.5 g配伍溶媒氯化钠注射液250 ml静脉滴注。用药分析：注射用培美曲塞二钠药物说明书规定静脉滴注时溶媒量为不含防腐剂的氯化钠注射液100 ml，培美曲塞不溶于含有钙的溶媒，包括林氏液乳酸盐注射液和林格注射液，不推荐与其它溶媒联用。
3.3.2 药物配伍禁忌用药 患者，女，42岁，右乳腺癌术后。医嘱：甲氨蝶呤静脉滴注，10 mg/次，1次/d；同时患者伴有肺部感染，给予头孢孟多酯酸钠注射液2 g加入氯化钠注射液250 ml中静脉滴注，2次/d，泼尼松龙磷酸钠注射液20 mg，加入到上述液体中使用。用药分析：甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于细胞周期特异性药物，主要作用于细胞生长周期的S期，可以用来治疗乳腺癌，但是本药与头孢菌素类药物头孢孟多脂合用，可发生药理性配伍禁忌，使甲氨蝶呤的吸收减少，血药浓度降低，从而降低甲氨蝶呤疗效。同时甲氨蝶呤也不能与泼尼松龙磷酸钠配伍输液，两者可以发生化学反应，出现化学性配伍禁忌。在与甲氨蝶呤配伍发生药理性拮抗的药物中，除了头孢菌素类药物外，还有新霉素、阿糖胞苷、氟尿嘧啶等药物会发生化学性配伍禁忌。
3.4 用药剂量问题
3.4.1 超常规剂量用药 患者，女，50岁， 48 kg，宫颈癌。医嘱：注射用异环磷酰胺12 g加入到氯化钠注射液中静脉滴注；美司钠注射液0.4 g加入到氯化钠注射液10 ml中静脉滴注。用药分析：宫颈癌患者在使用异环磷酰胺注射液化疗时，单药剂量1.2～1.5 g/(m2·次)。患者恶病质体质明显，体表面积为1.65 m2，使用剂量应该为3～4 g，使用12 g用量明显偏大，可能会导致患者出现焦虑、幻觉和食欲不振。临床药师点评医嘱：超剂量用量[5]。
3.4.2 肝、肾功能不全时超剂量问题 患者，男，63岁，肺癌并慢性肾功能不全。处方：头孢他定4.0 g加入0.9%氯化钠注射液250 ml溶解后静滴，2次/d。用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢生物转换，主要以呈高度活性的原形药物随尿排泄，近80%～90%的剂量随尿排泄，尿中浓度很高，肾功能不全者可导致药物在体内蓄积。该病例为63岁老年肾功能不全患者，应根据肝、肾功能及血常规来调整用药，可改用头孢曲松2.0 g静滴，1次/d。该药半衰期长，1次/d即可。头孢曲松经肝肾排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，不会对肾功能造成损害，对治疗无影响。临床药师参预药物治疗过程，对抗生素合理使用进行有效监督干扰和指导，及时发现纠正临床上实际存在或潜在的不合理用药。分析、评价抗生素在临床上不合理用药现象，对指导临床合理应用抗生素具有重要意义。 (张才友 曾春生 王宏达 黄作超 罗会俊)