中心静脉导管置管引流胸腔积液的护理(2)
1.2.3 置管术后护理 ①体位护理：一般宜抬高床头，选择平卧位或患侧卧位，以利于呼吸及胸腔积液的引流。指导患者经常更换体位，协助病重患者离床活动，以促使肺部早日复张。②病情观察：术后应加强病房巡视，密切观察生命体征变化，经常观察导管周围有无红肿、渗液，渗出时应及时更换敷贴。记录胸腔积液的色、质、量，及时送检标本。③流量控制：置管首日一般排液量不宜超过600 ml，以后可根据病情需要逐渐增加排液量，但每日应不超过1000 ml；避免短时间内大量快速排液，以防止肺水肿、循环障碍、纵隔移位、休克等严重并发症的发生[6]。倾倒引流液时要特别注意夹闭导管，以防止空气逸入胸腔。④导管护理：根据患者的睡眠习惯将导管末端的肝素帽固定在恰当位置，以避免睡眠时压迫引起疼痛；患者起床活动时要防止导管拉扯滑脱与扭曲，以保持引流通畅。由于导管管腔小，且胸腔积液中含有大量纤维蛋白原，因此易引起导管阻塞，一般可用生理盐水20 ml+尿激酶50000 U冲管；血性胸腔积液或有出血倾向的患者，应避免使用尿激酶，可直接用生理盐水冲管。⑤腔内注射护理：在进行胸腔内注射时应严格执行无菌操作，准确地将药液注入胸腔内，同时注意观察患者有无疼痛、胸闷、出汗等症状，发现异常应立即停止操作，并及时对症处理，注药后用20 ml生理盐水冲管，然后夹闭导管，嘱患者转动体位，以使药液在胸腔内混匀，并观察患者对注入药物的反应[6]，遵医嘱适时开放导管。⑥并发症护理：咳嗽剧烈时，遵医嘱给予镇咳剂；胸痛剧烈时给予止痛剂，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸部活动幅度，减轻疼痛。
1.2.4 拔管护理 胸腔积液引流完毕后，应根据病情适时拔管，穿刺创口用无菌粘贴巾固定；有渗液时可能会影响愈合，应给予缝合固定；需再次置管时，应等待创口愈合；防止伤口感染、皮下气肿及气胸的发生。
1.2.5 健康指导 ①日常调护：指导患者慎起居、防外感、畅情志，合理安排活动与休息[7]。②营养调护：排液后可导致大量蛋白丢失，因此应加强营养支持，膳食以高蛋白、高热量、富含维生素、低碳水化合物为宜，也可配合肠外营养液以增强体质。③呼吸调护：保持呼吸道通畅，指导化痰排痰。每日督导患者进行呼吸功能锻炼，如做深而慢的腹式呼吸或缩唇呼吸等，以减少胸膜粘连的发生，提高通气量。④治疗调护：耐心鼓励患者积极配合治疗原发病。对结核性胸膜炎患者，要特别强调坚持规则用药的重要性，以促进早日康复；对于恶性胸腔积液患者，应鼓励其长期留置导管坚持治疗和生活，教会患者和(或)家属定期排放胸腔积液，并做好相关护理，以减轻喘憋症状。
1.3 疗效评定标准
参照1980年WHO标准评价疗效。完全缓解(CR)：积液消失并维持4周以上；部分缓解(PR)：积液减少50%以上，并维持4周以上；无变化(NC)：积液减少不足一半或增加不超过25%，维持4周以上；恶化(PD)：积液进一步增加[8]。
2 结果
2.1 护理效果
72例患者均一次性留置导管成功，CR者29例(40.28%)，PR者37例(51.39%)，NC者4例(5.56%)，PD者2例(2.77%)，总有效率为91.67%。其中15例胸膜炎、4例心力衰竭患者，留置引流管时间5～10 d后，胸腔积液消失痊愈；53例恶性肿瘤患者留管时间较长(最长4个月)；14例留管直至临终，患者胸腔积液生成均明显减少，心悸、呼吸困难等症状明显减轻，能适当自由活动，生活质量明显改善，同时也不同程度地延长了生存时间，但终究属于恶性肿瘤，渐衰竭而死亡[9-10]。
2.2 不良反应
治疗过程中导管脱落重置者5次；管腔阻塞重置者4次；累计穿刺置管81次，人均穿刺1.125次；出现胸膜反应1次(1.23%)，穿刺创口感染2次(2.47%)，低热2次(2.47%)，胸痛4次(4.94%)。不良反应经对症处理后缓解，所有患者均未出现气胸、胸腔感染、肺水肿等严重并发症。
3 讨论
大量胸腔积液，特别是恶性肿瘤患者，胸腔积液生成迅速，临床上常需排放胸腔积液以缓解肺部压迫症状。传统的胸腔穿刺抽液术操作时间长，且胸腔积液难以抽尽，需反复穿刺，因此造成的创伤较大，并且常有并发症，患者较痛苦，依从性差。近年来，本科采用小号中心静脉导管置管引流配合综合护理治疗胸腔积液，效果确切，其操作简便，可随时随量排放胸腔积液，创伤轻微，并发症少，不良反应少，有利于减轻患者痛苦，促进康复，且其材料易得、费用低，护理相对较容易。中心静脉导管管端柔软，适合较长时间留置胸腔，一部分姑息治疗的患者置管后还可以在家里定期排放胸腔积液，减少了住院时间，减轻了经济负担，尽可能地延长了生存时间，改善了生存和生活质量，值得临床推广应用[11-13]。
[参考文献]
[1] 罗词文，李长生，胡浩.胸腔积液诊疗学[M].北京：科学出版社，2001：149-167.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：1759-1762.
[3] 朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1279-1320.
[4] 刘又宁.呼吸内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2012：337-339.
[5] 尤黎明.内科护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2002：110-111.
[6] 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医师410问[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005：431-434.
[7] 中华中医药学会.中医护理常规·技术操作规程[M].北京：中国中医药出版社，2006：21.
[8] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，1999：72.
[9] 储大同.肺癌[M].北京：北京大学医学出版社，2007：121-139.
[10] 李坤买，林慧琴，许秀琴.加味实脾散配合中心静脉导管置管引流治疗顽固性腹水40例临床观察[J].新中医，2012，44(12)：45-46.
[11] 孙燕.临床肿瘤学进展[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005：256-273.
[12] 乔惠萍，金发光，任宝中，等.恶性胸腔积液224例临床分析[J].临床肺科杂志，2007，12(1)：15-16.
[13] 孔建伟.中心静脉导管闭式引流术治疗胸腔积液的临床体会[J].中国医药科学，2012，2(3)：192.
(收稿日期：2014-10-14 本文编辑：祁海文) (林惠琴)
1.2.4 拔管护理 胸腔积液引流完毕后，应根据病情适时拔管，穿刺创口用无菌粘贴巾固定；有渗液时可能会影响愈合，应给予缝合固定；需再次置管时，应等待创口愈合；防止伤口感染、皮下气肿及气胸的发生。
1.2.5 健康指导 ①日常调护：指导患者慎起居、防外感、畅情志，合理安排活动与休息[7]。②营养调护：排液后可导致大量蛋白丢失，因此应加强营养支持，膳食以高蛋白、高热量、富含维生素、低碳水化合物为宜，也可配合肠外营养液以增强体质。③呼吸调护：保持呼吸道通畅，指导化痰排痰。每日督导患者进行呼吸功能锻炼，如做深而慢的腹式呼吸或缩唇呼吸等，以减少胸膜粘连的发生，提高通气量。④治疗调护：耐心鼓励患者积极配合治疗原发病。对结核性胸膜炎患者，要特别强调坚持规则用药的重要性，以促进早日康复；对于恶性胸腔积液患者，应鼓励其长期留置导管坚持治疗和生活，教会患者和(或)家属定期排放胸腔积液，并做好相关护理，以减轻喘憋症状。
1.3 疗效评定标准
参照1980年WHO标准评价疗效。完全缓解(CR)：积液消失并维持4周以上；部分缓解(PR)：积液减少50%以上，并维持4周以上；无变化(NC)：积液减少不足一半或增加不超过25%，维持4周以上；恶化(PD)：积液进一步增加[8]。
2 结果
2.1 护理效果
72例患者均一次性留置导管成功，CR者29例(40.28%)，PR者37例(51.39%)，NC者4例(5.56%)，PD者2例(2.77%)，总有效率为91.67%。其中15例胸膜炎、4例心力衰竭患者，留置引流管时间5～10 d后，胸腔积液消失痊愈；53例恶性肿瘤患者留管时间较长(最长4个月)；14例留管直至临终，患者胸腔积液生成均明显减少，心悸、呼吸困难等症状明显减轻，能适当自由活动，生活质量明显改善，同时也不同程度地延长了生存时间，但终究属于恶性肿瘤，渐衰竭而死亡[9-10]。
2.2 不良反应
治疗过程中导管脱落重置者5次；管腔阻塞重置者4次；累计穿刺置管81次，人均穿刺1.125次；出现胸膜反应1次(1.23%)，穿刺创口感染2次(2.47%)，低热2次(2.47%)，胸痛4次(4.94%)。不良反应经对症处理后缓解，所有患者均未出现气胸、胸腔感染、肺水肿等严重并发症。
3 讨论
大量胸腔积液，特别是恶性肿瘤患者，胸腔积液生成迅速，临床上常需排放胸腔积液以缓解肺部压迫症状。传统的胸腔穿刺抽液术操作时间长，且胸腔积液难以抽尽，需反复穿刺，因此造成的创伤较大，并且常有并发症，患者较痛苦，依从性差。近年来，本科采用小号中心静脉导管置管引流配合综合护理治疗胸腔积液，效果确切，其操作简便，可随时随量排放胸腔积液，创伤轻微，并发症少，不良反应少，有利于减轻患者痛苦，促进康复，且其材料易得、费用低，护理相对较容易。中心静脉导管管端柔软，适合较长时间留置胸腔，一部分姑息治疗的患者置管后还可以在家里定期排放胸腔积液，减少了住院时间，减轻了经济负担，尽可能地延长了生存时间，改善了生存和生活质量，值得临床推广应用[11-13]。
[参考文献]
[1] 罗词文，李长生，胡浩.胸腔积液诊疗学[M].北京：科学出版社，2001：149-167.
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[6] 俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医师410问[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005：431-434.
[7] 中华中医药学会.中医护理常规·技术操作规程[M].北京：中国中医药出版社，2006：21.
[8] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，1999：72.
[9] 储大同.肺癌[M].北京：北京大学医学出版社，2007：121-139.
[10] 李坤买，林慧琴，许秀琴.加味实脾散配合中心静脉导管置管引流治疗顽固性腹水40例临床观察[J].新中医，2012，44(12)：45-46.
[11] 孙燕.临床肿瘤学进展[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005：256-273.
[12] 乔惠萍，金发光，任宝中，等.恶性胸腔积液224例临床分析[J].临床肺科杂志，2007，12(1)：15-16.
[13] 孔建伟.中心静脉导管闭式引流术治疗胸腔积液的临床体会[J].中国医药科学，2012，2(3)：192.
(收稿日期：2014-10-14 本文编辑：祁海文) (林惠琴)