腹腔镜根治术与传统开腹手术治疗结肠癌的效果比较(1)
[摘要] 目的 研究腹腔镜根治术与传统开腹手术治疗结肠癌的临床效果。 方法 选取本院2012年1月～2014年1月收治的120例结肠癌患者，随机分为实验组(67例)和对照组(53例)，实验组采用腹腔镜根治术，对照组采用传统开腹手术。比较两组的手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后排气时间、术后体温恢复时间、术后下床活动时间，评价两组治疗后半年的生活质量。 结果 实验组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组术后进食时间、排气时间、体温恢复时间、下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。实验组术后各项生活质量指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 与传统开腹手术比较，腹腔镜根治术治疗结肠癌，患者术后伤口恢复快、住院时间短，可改善术后生活质量。
[关键词] 腹腔镜根治术；开腹手术；结肠癌
[中图分类号] R735.3+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0042-03
结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2∶1～3∶1，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌[1-2]，大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移[3]。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群。研究结肠癌的重要措施是现今微创外科面临的关键，伴随科学医疗技术的进步与日新月异的变化，以其手术时间短、创伤小、恢复快等特点而渐趋应用于肝脾切除术、胃切除术、结直肠手术等，本研究比较腹腔镜手术与传统开腹术治疗结肠癌的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2014年1月本院收治的120例结肠癌患者，随机分为实验组(67例)和对照组(53例)，实验组男47例，女20例；年龄52～67岁，平均(56.7±7.3)岁；发生病变的位置：升结肠癌变10例，降结肠癌变6例，回盲部癌变12例，乙状结肠癌变31例，横结肠癌变8例；肿瘤病理类型：腺癌58例，肉瘤9例。对照组男38例，女15例；年龄43～62岁，平均(52.3±6.8)岁；发生病变的位置：升结肠癌变15例，左半结肠癌变8例，回盲部癌变11例，乙状结肠癌变15例，横结肠癌变4例；肿瘤病理类型：腺癌46例，肉瘤7例。研究对象入选标准：①年龄43～67岁；②恶性肿瘤的筛选依靠术前结肠镜检和取材后病理学检查；③所有入选患者均取得知情同意。淘汰标准：①既往有开腹手术病史；②精神严重疾病者；③没有手术指征的患者。两组患者的性别、年龄、癌变部位及类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
实验组采用腹腔镜根治术：通过静脉复合在麻醉诱导下进行气管插管，插管成功后接麻醉机控制呼吸，然后进行腹腔镜手术根除结肠癌病灶，沿腹直肌内缘用手术刀作切口长为5～7 cm的手术切口，经手术开口置入Handport辅助式装置用于手术操作，经此装置到腹腔然后在离脐窝8 cm处打孔作为腹腔镜手术观察窗，然后在离脐部5 cm的正上方打孔作为腹腔镜手术的主操作孔，带有微型摄像头的器械，利用腹腔镜及其相关器械进行手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头(直径为3～10 mm)插入腹腔内，应用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上，根据腹腔镜电视成像肠系膜上血管的部位，切开肠系膜前叶以便很好地暴露肠系膜上血管，有利于清晰地分离出回结肠血管，便于手术的根除操作，以此成像为视点将回结肠根部的淋巴组织顺着肠道方向清除干净，再在肠端根部用钛夹将其结扎断离，通过手术窗对病灶及血管淋巴组织进行清扫切除，然后将残肠管进行切除后吻合。
对照组采用传统开腹手术：采用静脉复合麻醉加气管插管，麻醉剂控制呼吸，采用传统切口开腹根除结肠癌病灶，按常规手术步骤进行操作。
1.3 观察指标
比较两组的手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后排气时间、术后体温恢复时间、术后下床活动时间；评价两组治疗后半年的生活质量，8个维度的评分，每项维度满分均为100分，即生命力、躯体角色、机体疼痛、心理健康、健康状况、情感角色、社会功能和躯体功能。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中情况的比较
实验组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组术中情况的比较(x±s)
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组术后情况的比较
实验组术后进食时间、排气时间、体温恢复时间、下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)(表2)。
表2 两组术后情况的比较(h，x±s)
与对照组比较，*P<0.01，#P<0.05
2.3 两组术后生活质量的比较
实验组术后各项生活质量指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 两组术后生活质量的比较
3 讨论
腹腔镜左半结肠切除术的中转开腹率高于右半结肠手术，造成中转的主因包括肥胖、腹腔内粘连以及由此造成的手术视野不清和术中大出血。因而，手术视野的清晰暴露是腹腔镜左半结肠切除术操作的关键因素。患者所取的正确体位对视野暴露至关重要[4-6]。本研究所有腹腔镜患者均取15°头低脚高仰卧位，并略向右侧倾斜，该体位可以使腹腔内小肠肠襻移向右上腹。合理地选择戳孔位置也有助于视野暴露，在右季肋区戳孔内置入的抓钳可起到趁势阻挡小肠肠襻对手术视野的干扰。合理应用有助于手术视野暴露的操作技巧对此后左半结肠的分离解剖有着重要意义。在游离结肠脾曲时，脾结肠韧带内血管丰富不可强行牵拉，以防撕裂脾下及造成大出血，影响视野以及进一步的手术操作。关于腹腔镜左半结肠切除术的手术径路，有研究在随机对照了腹腔镜直肠乙状结肠手术“自内侧向外侧”与“自外侧向内侧”两种解剖方法后发现，前者手术时间更短，促炎症反应更少，且更遵循肿瘤学的根治原则[7-8]。研究发现，“内侧向外侧”径路在肥胖患者术中的优势更明显[9]。在腹腔镜手术中应用“自内侧向外侧”方法分离结肠系膜，这种操作径路由于手术视野清晰，对胰腺下缘的分离更容易，且更有益于辨别输尿管解剖层次，在切除Toldt氏筋膜后，可清晰显露输尿管，从而有效防止对输尿管的损伤。在此种操作过程中，可更安全地断离肠系膜下动脉根部，达到更彻底的肿瘤根治性。本研究中，腹腔镜手术相对传统开腹手术，对腹腔内脏器扰乱小，腹腔内充二氧化碳气体，形成高压区，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，出血少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁，因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素，希望在结肠手术中多考虑行腹腔镜下手术治疗。 (罗浩 潘晟 黄林飞)
[关键词] 腹腔镜根治术；开腹手术；结肠癌
[中图分类号] R735.3+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(b)-0042-03
结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2∶1～3∶1，发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌[1-2]，大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移[3]。慢性结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群。研究结肠癌的重要措施是现今微创外科面临的关键，伴随科学医疗技术的进步与日新月异的变化，以其手术时间短、创伤小、恢复快等特点而渐趋应用于肝脾切除术、胃切除术、结直肠手术等，本研究比较腹腔镜手术与传统开腹术治疗结肠癌的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2014年1月本院收治的120例结肠癌患者，随机分为实验组(67例)和对照组(53例)，实验组男47例，女20例；年龄52～67岁，平均(56.7±7.3)岁；发生病变的位置：升结肠癌变10例，降结肠癌变6例，回盲部癌变12例，乙状结肠癌变31例，横结肠癌变8例；肿瘤病理类型：腺癌58例，肉瘤9例。对照组男38例，女15例；年龄43～62岁，平均(52.3±6.8)岁；发生病变的位置：升结肠癌变15例，左半结肠癌变8例，回盲部癌变11例，乙状结肠癌变15例，横结肠癌变4例；肿瘤病理类型：腺癌46例，肉瘤7例。研究对象入选标准：①年龄43～67岁；②恶性肿瘤的筛选依靠术前结肠镜检和取材后病理学检查；③所有入选患者均取得知情同意。淘汰标准：①既往有开腹手术病史；②精神严重疾病者；③没有手术指征的患者。两组患者的性别、年龄、癌变部位及类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
实验组采用腹腔镜根治术：通过静脉复合在麻醉诱导下进行气管插管，插管成功后接麻醉机控制呼吸，然后进行腹腔镜手术根除结肠癌病灶，沿腹直肌内缘用手术刀作切口长为5～7 cm的手术切口，经手术开口置入Handport辅助式装置用于手术操作，经此装置到腹腔然后在离脐窝8 cm处打孔作为腹腔镜手术观察窗，然后在离脐部5 cm的正上方打孔作为腹腔镜手术的主操作孔，带有微型摄像头的器械，利用腹腔镜及其相关器械进行手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头(直径为3～10 mm)插入腹腔内，应用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上，根据腹腔镜电视成像肠系膜上血管的部位，切开肠系膜前叶以便很好地暴露肠系膜上血管，有利于清晰地分离出回结肠血管，便于手术的根除操作，以此成像为视点将回结肠根部的淋巴组织顺着肠道方向清除干净，再在肠端根部用钛夹将其结扎断离，通过手术窗对病灶及血管淋巴组织进行清扫切除，然后将残肠管进行切除后吻合。
对照组采用传统开腹手术：采用静脉复合麻醉加气管插管，麻醉剂控制呼吸，采用传统切口开腹根除结肠癌病灶，按常规手术步骤进行操作。
1.3 观察指标
比较两组的手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后排气时间、术后体温恢复时间、术后下床活动时间；评价两组治疗后半年的生活质量，8个维度的评分，每项维度满分均为100分，即生命力、躯体角色、机体疼痛、心理健康、健康状况、情感角色、社会功能和躯体功能。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中情况的比较
实验组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组术中情况的比较(x±s)
与对照组比较，*P<0.05
2.2 两组术后情况的比较
实验组术后进食时间、排气时间、体温恢复时间、下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)(表2)。
表2 两组术后情况的比较(h，x±s)
与对照组比较，*P<0.01，#P<0.05
2.3 两组术后生活质量的比较
实验组术后各项生活质量指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 两组术后生活质量的比较
3 讨论
腹腔镜左半结肠切除术的中转开腹率高于右半结肠手术，造成中转的主因包括肥胖、腹腔内粘连以及由此造成的手术视野不清和术中大出血。因而，手术视野的清晰暴露是腹腔镜左半结肠切除术操作的关键因素。患者所取的正确体位对视野暴露至关重要[4-6]。本研究所有腹腔镜患者均取15°头低脚高仰卧位，并略向右侧倾斜，该体位可以使腹腔内小肠肠襻移向右上腹。合理地选择戳孔位置也有助于视野暴露，在右季肋区戳孔内置入的抓钳可起到趁势阻挡小肠肠襻对手术视野的干扰。合理应用有助于手术视野暴露的操作技巧对此后左半结肠的分离解剖有着重要意义。在游离结肠脾曲时，脾结肠韧带内血管丰富不可强行牵拉，以防撕裂脾下及造成大出血，影响视野以及进一步的手术操作。关于腹腔镜左半结肠切除术的手术径路，有研究在随机对照了腹腔镜直肠乙状结肠手术“自内侧向外侧”与“自外侧向内侧”两种解剖方法后发现，前者手术时间更短，促炎症反应更少，且更遵循肿瘤学的根治原则[7-8]。研究发现，“内侧向外侧”径路在肥胖患者术中的优势更明显[9]。在腹腔镜手术中应用“自内侧向外侧”方法分离结肠系膜，这种操作径路由于手术视野清晰，对胰腺下缘的分离更容易，且更有益于辨别输尿管解剖层次，在切除Toldt氏筋膜后，可清晰显露输尿管，从而有效防止对输尿管的损伤。在此种操作过程中，可更安全地断离肠系膜下动脉根部，达到更彻底的肿瘤根治性。本研究中，腹腔镜手术相对传统开腹手术，对腹腔内脏器扰乱小，腹腔内充二氧化碳气体，形成高压区，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，出血少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁，因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素，希望在结肠手术中多考虑行腹腔镜下手术治疗。 (罗浩 潘晟 黄林飞)