单向全胸腔镜术式在早期非小细胞肺癌外科治疗中的应用(1)
[摘要] 目的 探讨单向全胸腔镜术式在早期非小细胞肺癌外科治疗中的应用价值。 方法 随机选取2006年10月～2008年10月本院收治的早期非小细胞肺癌患者160例，其中单向式全胸腔镜手术(实验组)及传统开胸式手术(对照组)各80例，比较两组的手术时间、切口长度、失血量、淋巴结清扫数量、胸腔引流管留置时间、术后并发症发生率、术后VAS评分及术后1、3年的肿瘤复发情况。 结果 实验组较对照组切口长度短、失血量少、胸腔引流管留置时间短(P<0.05)；两组的手术时间、淋巴结清扫数量及术后1、3年肿瘤复发情况差异无统计学意义(P>0.05)。实验组的术后并发症发生率为65.00%，低于对照组的86.25%(χ2=4.777，P=0.029)。实验组的VAS评分低于对照组(P<0.05)。 结论 针对早期非小细胞肺癌，单项式全胸腔镜手术安全可行，较传统术式具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优势。
[关键词] 全胸腔镜；传统开胸；非小细胞肺癌
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(c)-0072-03
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年增高，已位居所有恶性肿瘤首位，其中以非小细胞肺癌更为常见，约占全部肺癌的80%[1]。随着人们健康意识的提高，肺癌早期发现的病例逐渐增多。目前，早期非小细胞肺癌的治疗仍以手术切除为首选[2]，传统开胸术式手术创伤大、术后患者恢复慢，随着腔镜技术的开阵应用，具有创伤小、恢复快等优势的胸腔镜逐被渐应用于临床，其中单向式全胸腔镜更符合胸腔镜的操作特点及肺叶的解剖特点[3]，已成为普胸外科常用手术方法之一[4]。因操作相对复杂，不少学者质疑其肿瘤根治效果及是否会增加手术相关并发症，为进一步明确单向式全胸腔镜术式在早期非小细胞肺癌外科治疗中的临床效果及安全、可行性，本研究回顾性汇总了采用该术式与传统开胸手术患者的临床资料，对照分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2006年10月～2008年10月本院收治的早期非小细胞肺癌患者160例，单向式全胸腔镜手术及传统开胸式手术各80例，其中男102例，女58例；年龄45～74岁，平均58.6岁；左肺85例，右肺75例；单肺叶切除125例，楔形切除35例；设单向式全胸腔镜为实验组，传统开胸式为对照组，所有患者术前均无任何抗肿瘤治疗，手术方式均为单纯肺叶切除或肺叶联合切除加纵隔淋巴结清扫术，术后根据病情分别给予相应的抗肿瘤治疗[5]。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 实验组 采用刘伦旭等[6]的切口设计经验：于腋前线第3或第4肋间(下肺叶第4肋间，上肺叶第3肋间)取主操作孔；另分别于腋中线第7肋间及腋后线第8肋间取观察孔、副操作孔，术中游离组织采用由表及里，逐层游离，单方向推进方式进行，其中上、中叶切除为从前向后单向推进，下叶切除为从下向上单向推进[7]。
1.2.2 对照组 取标传统后外侧切口，长为20～30 cm，切开皮肤、皮下组织、 切开胸壁肌肉组织(背阔肌、前锯肌、肋间肌)，撑开肋骨，按传统术式解剖游离肺动静脉、清扫纵隔、肺门淋巴组织[7]。
1.2.3 术后辅助治疗 术后病理切缘均为阴性，无再次手术及局部放疗病例，ⅠA期患者不行辅助化疗，ⅠB及Ⅱ期均采用多西他赛(75 mg/m2)、卡铂(AUC=5)方案辅助化疗4周期。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况、胸腔引流管留置时间及复发情况的比较
实验组较对照组切口长度短、失血量少、胸腔引流管留置时间短，(P<0.05)；两组的手术时间、淋巴结清扫数量及术后1、3年肿瘤复发情况差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
2.2 两组术后并发症发生率的比较
实验组的术后并发症发生率为65.00%(52/80)，52例包括早期并发症肺部感染13例，胸腔积液9例，出血3例，心律失常4例，心功能不全5例，肺不张6例，切口感染7例；晚期并发症有支气管胸膜瘘3例，慢性脓胸2例，实验组的术后并发症发生率低于对照组的86.25%(69/80)(χ2=4.777，P=0.029)。
2.3 两组术后VAS评分的比较
实验组的术后VAS评分低于对照组，术后疼痛较轻(P<0.05)(图1)。
3 讨论
肺癌根治术以往多采用传统开胸术式，手术切口偏大、创伤大、患者术后恢复慢，随着电视辅助胸腔镜外科手术的开展应用，在保证肿瘤根治性切除手术效果的前提下[8-9]，小切口、微创开胸成为可能。近年来，随着胸腔镜的广泛应用及日益成熟，据胸腔镜的操作特点及肺叶的解剖特点，单向式胸腔镜术式以其更加合理、方便的操作程序逐渐得到胸外科医师的青睐。为进一步探讨单向式全胸腔镜术式的治疗效果，本研究对160例单向式全胸腔镜手术与传统开胸手术患者的临床资料进行回顾性分析。
本研究结果发现，单向式全胸腔镜手术切口短，各孔合计平均为4.8 cm，明显短于传统开胸术式的21.3 cm，VAS评分明显低于传统开胸术式，术后疼痛轻，进胸方式及途径更合理，对肌肉、肋骨等组织损伤更小[10]，而传统进胸方式切口往往不可避免地损伤上述肌肉、骨骼，这也是导致传统开胸术式术后疼痛明显的主要因素。
其次，本研究结果显示，单向式全胸腔镜术式术中失血量平均为86.34 ml，明显少于传统开胸术式；且术后胸腔引流管留置时间明显短于传统开胸术式，可能与胸腔镜术野清晰、操作精细、局部止血更彻底等因素有关[11]。关于肿瘤根治性切除的治疗效果，本研究数据并未发现两术式间淋巴结清扫数量及术后1、3年肿瘤复发率的差异，说明单向全胸腔镜不影响根治效果，不会增加术后复发风险，与传统开胸术式具有相似的肿瘤根治切除效果；两组的手术时间差异无统计学意义，在缩短手术时间方面，两种术式各有利弊，胸腔镜进胸关胸快，游离肺及清扫淋巴组织慢，而开胸术式虽然游离肺及清扫淋巴组织更快捷，但进胸关胸程序繁琐拖延了时间[12]。 (卫栋 纪勇 叶书高 陆荣国 郑明峰 陈静瑜)
[关键词] 全胸腔镜；传统开胸；非小细胞肺癌
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(c)-0072-03
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年增高，已位居所有恶性肿瘤首位，其中以非小细胞肺癌更为常见，约占全部肺癌的80%[1]。随着人们健康意识的提高，肺癌早期发现的病例逐渐增多。目前，早期非小细胞肺癌的治疗仍以手术切除为首选[2]，传统开胸术式手术创伤大、术后患者恢复慢，随着腔镜技术的开阵应用，具有创伤小、恢复快等优势的胸腔镜逐被渐应用于临床，其中单向式全胸腔镜更符合胸腔镜的操作特点及肺叶的解剖特点[3]，已成为普胸外科常用手术方法之一[4]。因操作相对复杂，不少学者质疑其肿瘤根治效果及是否会增加手术相关并发症，为进一步明确单向式全胸腔镜术式在早期非小细胞肺癌外科治疗中的临床效果及安全、可行性，本研究回顾性汇总了采用该术式与传统开胸手术患者的临床资料，对照分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2006年10月～2008年10月本院收治的早期非小细胞肺癌患者160例，单向式全胸腔镜手术及传统开胸式手术各80例，其中男102例，女58例；年龄45～74岁，平均58.6岁；左肺85例，右肺75例；单肺叶切除125例，楔形切除35例；设单向式全胸腔镜为实验组，传统开胸式为对照组，所有患者术前均无任何抗肿瘤治疗，手术方式均为单纯肺叶切除或肺叶联合切除加纵隔淋巴结清扫术，术后根据病情分别给予相应的抗肿瘤治疗[5]。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 实验组 采用刘伦旭等[6]的切口设计经验：于腋前线第3或第4肋间(下肺叶第4肋间，上肺叶第3肋间)取主操作孔；另分别于腋中线第7肋间及腋后线第8肋间取观察孔、副操作孔，术中游离组织采用由表及里，逐层游离，单方向推进方式进行，其中上、中叶切除为从前向后单向推进，下叶切除为从下向上单向推进[7]。
1.2.2 对照组 取标传统后外侧切口，长为20～30 cm，切开皮肤、皮下组织、 切开胸壁肌肉组织(背阔肌、前锯肌、肋间肌)，撑开肋骨，按传统术式解剖游离肺动静脉、清扫纵隔、肺门淋巴组织[7]。
1.2.3 术后辅助治疗 术后病理切缘均为阴性，无再次手术及局部放疗病例，ⅠA期患者不行辅助化疗，ⅠB及Ⅱ期均采用多西他赛(75 mg/m2)、卡铂(AUC=5)方案辅助化疗4周期。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况、胸腔引流管留置时间及复发情况的比较
实验组较对照组切口长度短、失血量少、胸腔引流管留置时间短，(P<0.05)；两组的手术时间、淋巴结清扫数量及术后1、3年肿瘤复发情况差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
2.2 两组术后并发症发生率的比较
实验组的术后并发症发生率为65.00%(52/80)，52例包括早期并发症肺部感染13例，胸腔积液9例，出血3例，心律失常4例，心功能不全5例，肺不张6例，切口感染7例；晚期并发症有支气管胸膜瘘3例，慢性脓胸2例，实验组的术后并发症发生率低于对照组的86.25%(69/80)(χ2=4.777，P=0.029)。
2.3 两组术后VAS评分的比较
实验组的术后VAS评分低于对照组，术后疼痛较轻(P<0.05)(图1)。
3 讨论
肺癌根治术以往多采用传统开胸术式，手术切口偏大、创伤大、患者术后恢复慢，随着电视辅助胸腔镜外科手术的开展应用，在保证肿瘤根治性切除手术效果的前提下[8-9]，小切口、微创开胸成为可能。近年来，随着胸腔镜的广泛应用及日益成熟，据胸腔镜的操作特点及肺叶的解剖特点，单向式胸腔镜术式以其更加合理、方便的操作程序逐渐得到胸外科医师的青睐。为进一步探讨单向式全胸腔镜术式的治疗效果，本研究对160例单向式全胸腔镜手术与传统开胸手术患者的临床资料进行回顾性分析。
本研究结果发现，单向式全胸腔镜手术切口短，各孔合计平均为4.8 cm，明显短于传统开胸术式的21.3 cm，VAS评分明显低于传统开胸术式，术后疼痛轻，进胸方式及途径更合理，对肌肉、肋骨等组织损伤更小[10]，而传统进胸方式切口往往不可避免地损伤上述肌肉、骨骼，这也是导致传统开胸术式术后疼痛明显的主要因素。
其次，本研究结果显示，单向式全胸腔镜术式术中失血量平均为86.34 ml，明显少于传统开胸术式；且术后胸腔引流管留置时间明显短于传统开胸术式，可能与胸腔镜术野清晰、操作精细、局部止血更彻底等因素有关[11]。关于肿瘤根治性切除的治疗效果，本研究数据并未发现两术式间淋巴结清扫数量及术后1、3年肿瘤复发率的差异，说明单向全胸腔镜不影响根治效果，不会增加术后复发风险，与传统开胸术式具有相似的肿瘤根治切除效果；两组的手术时间差异无统计学意义，在缩短手术时间方面，两种术式各有利弊，胸腔镜进胸关胸快，游离肺及清扫淋巴组织慢，而开胸术式虽然游离肺及清扫淋巴组织更快捷，但进胸关胸程序繁琐拖延了时间[12]。 (卫栋 纪勇 叶书高 陆荣国 郑明峰 陈静瑜)