1例对美沙拉秦过敏的溃疡性结肠炎患者的用药分(1)
[摘要] 目的 探讨美沙拉秦缓释颗粒过敏患者的治疗方案及脱敏治疗，为优化溃疡性结肠炎的治疗提供参考。 方法 分析讨论1例美沙拉秦过敏的溃疡性结肠炎患者的药物治疗情况，采取激素逐渐减量，美沙拉秦逐渐加量至维持剂量的脱敏治疗方法，密切观察患者病情变化，积极随访。 结果 患者临床症状明显改善，通过1年随访，患者未出现变态反应，病情未复发。 结论 对于5-氨基水杨酸过敏的溃疡性结肠炎患者，可以通过脱敏治疗，最终口服5-氨基水杨酸制剂长期维持治疗。
[关键词] 美沙拉秦；变态反应；溃疡性结肠炎；用药分析；脱敏治疗
[中图分类号] R574.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(c)-0097-04
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因尚不十分明确的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。目前，对于该病的治疗无特效药物，氨基水杨酸类制剂用于UC的治疗已有50余年的历史，已成为UC诱导与维持缓解治疗的一线药物[1-2]。国外研究表明，2%～7%的患者对于氨基水杨酸类制剂不耐受，部分患者能通过脱敏治疗而最终达到维持剂量[3]。最近日本学者的临床研究表明，对于22例美沙拉秦不耐受的患者脱敏治疗成功率达84.6%[4]。国内对于氨基水杨酸类制剂不耐受的患者鲜有报道，更没有针对氨基水杨酸类制剂出现变态反应而进行脱敏治疗的报道，笔者作为消化内科的临床药师，积极参与临床用药方案的制订及院外随访，现将1例对美沙拉秦过敏的UC患者用药过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
患者女性，24岁，2013年6月11日因“腹泻3个月，加重伴黏液脓血便20余天”入院。3个月前无明显诱因出现腹泻，大便4～5次，黄色稀便，当地县医院给予诺氟沙星、甲硝唑片、蒙脱石散、颠茄片等药对症治疗，病情无明显好转；20 d前患者病情加重，大便10次/d，伴少量黏液、脓血，无发热，无腹部包块，不伴腹胀，当地县人民医院肠镜示：UC。给予柳氮磺吡啶片(SASP)(1.0 g，4次/d)、诺氟沙星、洛哌丁胺对症治疗，病情稍好转，10 d前去某三甲医院就诊，给予美沙拉秦缓释颗粒(1 g，4次/d)、奥硝唑、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等药物对症治疗，病情好转，但服药5 d后，患者出现双下肢皮疹，红斑，发热(38.0～38.7 ℃)，关节疼痛等症状，停药后好转，为求进一步诊治，于2013年6月11日本院消化内科就诊。入院查体：体温(T)36.5 ℃，脉搏(P)64/min，呼吸(R)16/min，血压(BP)118/100 mm Hg，发育正常，营养良好，神志清楚，双下肢皮疹，腹软，腹部偶感轻度隐痛，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/min，其余查体无异常。实验室检查：抗链球菌“O”阴性，类风湿因子阴性，红细胞沉降率70 mm/h，大便隐血阳性。结肠镜示：UC。入院诊断：UC。
1.2 治疗过程及分析
1.2.1 病情评估
入院实验室检查：血常规中白细胞(WBC)8.75×109/L，红细胞(RBC)3.91×1012/L，血红蛋白(HGB)105 g/L，血小板(PLT)484×109/L，中性粒细胞百分比(N%)74.1%，红细胞沉降率113 mm/h(参考值0～20 mm/h)，C反应蛋白(CRP)53.90 mg/L(参考值0～10 mg/L)。肝、肾、甲状腺、凝血功能正常，自身免疫抗体阴性。大便培养未培养出志贺菌和沙门菌等。患者病情稳定后，院内结肠镜：UC(左半结肠型)。
分析与讨论：根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[1]《美国胃肠病学院(ACG)成人溃疡性结肠炎处理指南》[5]《欧洲克罗恩病与结肠炎组织(ECCO)溃疡性结肠炎处理指南》[6]《世界胃肠病组织(WGO)炎症性肠病诊断和治疗实践指南》[7](以下简称指南)，UC的药物治疗原则是在对病情进行全面评估的基础上，依据不同分级(疾病的严重程度)、分期(活动期和缓解期)及病变范围不同制订治疗方案。结合该患者的情况分析：①患者起病慢，病情反复，发作期和缓解期交替，属于慢性复发型；②根据指南中Ttuelove和Witts疾病严重程度分型标准，该患者腹泻>6次/d，无脓血便，体温正常，脉搏正常，HGB>100 g/L，红细胞沉降率>30 mm/h，CRP升高，其病情严重程度为中度；③患者1个月前院外结肠镜显示：全结肠型，但图像欠清晰，待患者病情好转后需复查肠镜，明确肠道病变范围及程度；④根据指南中Mayo评分系统，根据患者排便次数、便血情况、内镜检查和医师总体评价看，该患者为中度活动。综上，临床药师初步认为该患者为UC(慢性复发型，活动期，中度，全结肠型)，治疗应以控制炎症和缓解症状为主要目标。
在查体时发现，患者有明显的双下肢皮疹和红斑，初步考虑该患者为口服美沙拉秦缓释颗粒引起的严重变态反应。
1.2.2 用药方案及分析
初始药物治疗方案如下：静脉滴注左氧氟沙星+奥硝唑抗炎治疗，口服布拉氏酵母菌散剂调节肠道菌群，静脉滴注丙氨酰谷氨酰胺加强肠外营养和促进黏膜修复等对症治疗。在患者过敏症状稍微缓解后，尝试换用另外一种5-氨基水杨酸制剂奥沙拉秦，具体用药分析如下。
1.2.2.1 医师给予患者奥沙拉秦是否合理？ 患者入院第2天，过敏症状有所缓解，医师给予奥沙拉秦1 g，3次/d，服药2 d后，患者再次出现双膝关节疼痛，肿胀，发热，双下肢出现片状红斑，变态反应加重，考虑奥沙拉秦所致，立即停药，给予甘草甜素片等抗过敏对症治疗，患者过敏症状逐渐好转。用药分析：美沙拉秦的化学结构为5-氨基水杨酸，是治疗UC的有效成分，奥沙拉秦化学结构是两分子5-氨基水杨酸通过偶氮键连接，在结肠部位偶氮键在细菌作用下断裂，分解为两分子5-氨基水杨酸，两者最终起效的化学成分是相同的[8]。患者10 d前服用美沙拉秦后出现严重变态反应，患者也极可能对奥沙拉秦过敏，因此，换用奥沙拉秦缺乏足够证据。 (祁献芳 柴东燕 樊鹏利 赵红卫 秦玉花)
[关键词] 美沙拉秦；变态反应；溃疡性结肠炎；用药分析；脱敏治疗
[中图分类号] R574.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2014)12(c)-0097-04
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因尚不十分明确的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。目前，对于该病的治疗无特效药物，氨基水杨酸类制剂用于UC的治疗已有50余年的历史，已成为UC诱导与维持缓解治疗的一线药物[1-2]。国外研究表明，2%～7%的患者对于氨基水杨酸类制剂不耐受，部分患者能通过脱敏治疗而最终达到维持剂量[3]。最近日本学者的临床研究表明，对于22例美沙拉秦不耐受的患者脱敏治疗成功率达84.6%[4]。国内对于氨基水杨酸类制剂不耐受的患者鲜有报道，更没有针对氨基水杨酸类制剂出现变态反应而进行脱敏治疗的报道，笔者作为消化内科的临床药师，积极参与临床用药方案的制订及院外随访，现将1例对美沙拉秦过敏的UC患者用药过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
患者女性，24岁，2013年6月11日因“腹泻3个月，加重伴黏液脓血便20余天”入院。3个月前无明显诱因出现腹泻，大便4～5次，黄色稀便，当地县医院给予诺氟沙星、甲硝唑片、蒙脱石散、颠茄片等药对症治疗，病情无明显好转；20 d前患者病情加重，大便10次/d，伴少量黏液、脓血，无发热，无腹部包块，不伴腹胀，当地县人民医院肠镜示：UC。给予柳氮磺吡啶片(SASP)(1.0 g，4次/d)、诺氟沙星、洛哌丁胺对症治疗，病情稍好转，10 d前去某三甲医院就诊，给予美沙拉秦缓释颗粒(1 g，4次/d)、奥硝唑、复方谷氨酰胺肠溶胶囊等药物对症治疗，病情好转，但服药5 d后，患者出现双下肢皮疹，红斑，发热(38.0～38.7 ℃)，关节疼痛等症状，停药后好转，为求进一步诊治，于2013年6月11日本院消化内科就诊。入院查体：体温(T)36.5 ℃，脉搏(P)64/min，呼吸(R)16/min，血压(BP)118/100 mm Hg，发育正常，营养良好，神志清楚，双下肢皮疹，腹软，腹部偶感轻度隐痛，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/min，其余查体无异常。实验室检查：抗链球菌“O”阴性，类风湿因子阴性，红细胞沉降率70 mm/h，大便隐血阳性。结肠镜示：UC。入院诊断：UC。
1.2 治疗过程及分析
1.2.1 病情评估
入院实验室检查：血常规中白细胞(WBC)8.75×109/L，红细胞(RBC)3.91×1012/L，血红蛋白(HGB)105 g/L，血小板(PLT)484×109/L，中性粒细胞百分比(N%)74.1%，红细胞沉降率113 mm/h(参考值0～20 mm/h)，C反应蛋白(CRP)53.90 mg/L(参考值0～10 mg/L)。肝、肾、甲状腺、凝血功能正常，自身免疫抗体阴性。大便培养未培养出志贺菌和沙门菌等。患者病情稳定后，院内结肠镜：UC(左半结肠型)。
分析与讨论：根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[1]《美国胃肠病学院(ACG)成人溃疡性结肠炎处理指南》[5]《欧洲克罗恩病与结肠炎组织(ECCO)溃疡性结肠炎处理指南》[6]《世界胃肠病组织(WGO)炎症性肠病诊断和治疗实践指南》[7](以下简称指南)，UC的药物治疗原则是在对病情进行全面评估的基础上，依据不同分级(疾病的严重程度)、分期(活动期和缓解期)及病变范围不同制订治疗方案。结合该患者的情况分析：①患者起病慢，病情反复，发作期和缓解期交替，属于慢性复发型；②根据指南中Ttuelove和Witts疾病严重程度分型标准，该患者腹泻>6次/d，无脓血便，体温正常，脉搏正常，HGB>100 g/L，红细胞沉降率>30 mm/h，CRP升高，其病情严重程度为中度；③患者1个月前院外结肠镜显示：全结肠型，但图像欠清晰，待患者病情好转后需复查肠镜，明确肠道病变范围及程度；④根据指南中Mayo评分系统，根据患者排便次数、便血情况、内镜检查和医师总体评价看，该患者为中度活动。综上，临床药师初步认为该患者为UC(慢性复发型，活动期，中度，全结肠型)，治疗应以控制炎症和缓解症状为主要目标。
在查体时发现，患者有明显的双下肢皮疹和红斑，初步考虑该患者为口服美沙拉秦缓释颗粒引起的严重变态反应。
1.2.2 用药方案及分析
初始药物治疗方案如下：静脉滴注左氧氟沙星+奥硝唑抗炎治疗，口服布拉氏酵母菌散剂调节肠道菌群，静脉滴注丙氨酰谷氨酰胺加强肠外营养和促进黏膜修复等对症治疗。在患者过敏症状稍微缓解后，尝试换用另外一种5-氨基水杨酸制剂奥沙拉秦，具体用药分析如下。
1.2.2.1 医师给予患者奥沙拉秦是否合理？ 患者入院第2天，过敏症状有所缓解，医师给予奥沙拉秦1 g，3次/d，服药2 d后，患者再次出现双膝关节疼痛，肿胀，发热，双下肢出现片状红斑，变态反应加重，考虑奥沙拉秦所致，立即停药，给予甘草甜素片等抗过敏对症治疗，患者过敏症状逐渐好转。用药分析：美沙拉秦的化学结构为5-氨基水杨酸，是治疗UC的有效成分，奥沙拉秦化学结构是两分子5-氨基水杨酸通过偶氮键连接，在结肠部位偶氮键在细菌作用下断裂，分解为两分子5-氨基水杨酸，两者最终起效的化学成分是相同的[8]。患者10 d前服用美沙拉秦后出现严重变态反应，患者也极可能对奥沙拉秦过敏，因此，换用奥沙拉秦缺乏足够证据。 (祁献芳 柴东燕 樊鹏利 赵红卫 秦玉花)