腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石的效果及安全性分析(2)
表1 两组患者手术情况的比较(x±s)
2.2 两组患者术后并发症情况的比较
两组患者感染、肠梗阻、盆腔积液、腹腔出血的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组结石残留发生率及总计并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患者术后并发症情况的比较[n(%)]
3 讨论
3.1 保胆手术的必要性
胆囊结石全球发病率为10%左右，早期的治疗方法为腹腔镜下胆囊切除术，但后来学者研究[4-6]发现，胆囊作为人体重要的消化器官在消化、免疫方面具有重要作用，其可将稀薄的胆汁压缩30倍后储存，患者在进食高脂饮食后，通过胆汁的排血进入肠道参与脂肪的消化，而胆囊切除术后可能出现消化不良性腹泻，十二指肠液胃反流及胃液食管反流，由于胆道切除后胆道失去了缓冲压力，胆汁的排泄规律出现异常，引发对脂性食物出现消化、吸收功能障碍，另外胆囊切除后，胆囊对胆管内的流体压力失去缓冲作用，引发胆汁流速降低，并引发涡流，导致胆总管结石发病率增加[7-8]。韩天权等[9]对胆囊切除患者进行统计分析后发现，未切除胆囊组的胆总管结石发病率仅为胆囊切除组的1/2。Vemick等[10]研究发现，胆囊切除术后次级胆酸分泌量大量增加，刺激结肠黏膜的细胞有死分裂增加，导致结肠癌的发生率明显增加。因此对于胆囊结石患者的治疗，不加区别地切除胆囊并不可行，重视胆囊的功能，有效发挥胆囊的作用，更好地保护胆囊的存在是胆囊结石患者治疗的重要原则。
3.2 腹腔镜下保胆取石术的疗效
传统的开腹取石术由于在胆囊切开后无法真正看到胆囊内部的情况，无法区分结石的大小及数目，无法看到胆囊内部黏膜的真实情况，而在非直视下盲目的使用手术器械钳夹，刮取结石，仅能取得到较大块结石，且缺乏精细的手术操作，对细小的碎石无法有效夹取，导致结石残留率较高[11-13]。腹腔镜辅助下保胆取石术，均在腹腔镜摄像头监视和引领下进行操作，可清晰窥探肝外胆管全貌，胆囊外表及周围状况，有效区别周围粘连情况，可有效减少结石残留，且其不受患者腹壁条件影响，术前无需对胆囊底部精确定位，可有效避免胆囊床撕裂、胆囊三角、胆囊壁引发的损伤、出血及中转开腹的风险[14]。本研究中两组患者均在腹腔镜监视下进行手术，均未出现中转开腹、胆囊床撕裂、胆囊三角及胆囊壁损伤的病例。本研究发现，观察组患者的手术时间、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间及住院时间均显著短于对照组，提示腹腔镜下保胆取石术具有更短的手术时间、更快的术后恢复效果。两组患者感染、肠梗阻、盆腔积液、腹腔出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的结石残留发生率及总计并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)，提示腹腔镜下微创保胆取石术在治疗胆囊结石方面，具有更低的结石残留及总并发症发生率。
3.3 腹腔镜下保胆取石术的安全性评价
本研究中观察组患者未出现盆腔积液、肠梗阻及腹腔出血等并发症，仅3例患者出现了术后并发症，1例为切口感染，2例为结石残留。国内报道显示腹腔镜下的保胆取石术并发症的发生率为3.1%～9.8%，本文中腹腔镜下保胆手术的胆囊结石残留率为1.2%，要低于文献报道[15-16]。腹腔镜胆囊切除术最为常见的并发症为胆管损伤、腹腔内出血、胆漏、十二指肠损伤、胆总管结石残留、胆囊切除综合征等，胆囊切除术后的远期并发症还有消化不良、反流性胃炎、胆总管结石复发等，报道显示[17]，胆囊切除术后造成胆总管损伤的比率为0.18%～2.3%，病死率高达0.17%，胆囊切除术后综合征的发生率为15%[18]，本文中3例患者术后出现切口感染，2例出现肠梗阻、1例盆腔出血，3例出现结石残留，总计并发症发生率为15.0%，显著高于观察组的1.8%，充分体现了腹腔镜下保胆取石术的安全性。最后，在应用腹腔镜保胆取石术时，操作一定要严谨、科学、规范，符合相关标准，在进行取石过程中，不能随意盲目的进行，应在腹腔镜下，胆道镜或输尿管镜辅助下、清晰视野下，利用取石篮网、碎石工具等，尽量避免损伤胆囊的其他组织。
综上所述，与腹腔镜下胆囊切除术比较，腹腔镜保胆取石术具有更短的手术时间，更快的恢复效果，更低的并发症发生率，充分符合了21世纪外科手术的微创、无痛、美观、恢复快等特点，但在临床应用中，应严格掌握好腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜保胆取石术的相关手术适应证和禁忌证，术中严格规范相关手术操作，尽可能减少术后结石残留 ，进而实现促进患者康复的目的。
[参考文献]
[1] 张中文，蒋兆彦，韩天权，等.胆石病的流行病学和危险因素[J].外科理论与实践，2011，16(4)：408-412.
[2] 杨尚风，黎颖.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].山东医药，2011，51(6)：68-69.
[3] 王坚，王昊陆，李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石[J].中国实用外科杂志，2011， 31(1)：44-46.
[4] 蒋兆彦，韩天权，张圣道.从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术[J].外科理论与实践，2011，16(4)：348-351.
[5] 孙斌.多镜联合微创保胆取石术对老年患者胆囊功能的影响[J].中国老年学杂志，2013，33(22)：5743-5744.
[6] 王新波，石玉宝，鲁蓓，等.腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术前后胆囊功能的比较研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(15)：4480-4481.
[7] Matthews CE，Sui X，LaMonte MJ，et al.Metabolic syndrome and risk of death from cancers of the digestive system[J].Metabolism，2010，59(8)：1231-1239. (周卫忠 梁元 覃华强 等)
2.2 两组患者术后并发症情况的比较
两组患者感染、肠梗阻、盆腔积液、腹腔出血的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组结石残留发生率及总计并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患者术后并发症情况的比较[n(%)]
3 讨论
3.1 保胆手术的必要性
胆囊结石全球发病率为10%左右，早期的治疗方法为腹腔镜下胆囊切除术，但后来学者研究[4-6]发现，胆囊作为人体重要的消化器官在消化、免疫方面具有重要作用，其可将稀薄的胆汁压缩30倍后储存，患者在进食高脂饮食后，通过胆汁的排血进入肠道参与脂肪的消化，而胆囊切除术后可能出现消化不良性腹泻，十二指肠液胃反流及胃液食管反流，由于胆道切除后胆道失去了缓冲压力，胆汁的排泄规律出现异常，引发对脂性食物出现消化、吸收功能障碍，另外胆囊切除后，胆囊对胆管内的流体压力失去缓冲作用，引发胆汁流速降低，并引发涡流，导致胆总管结石发病率增加[7-8]。韩天权等[9]对胆囊切除患者进行统计分析后发现，未切除胆囊组的胆总管结石发病率仅为胆囊切除组的1/2。Vemick等[10]研究发现，胆囊切除术后次级胆酸分泌量大量增加，刺激结肠黏膜的细胞有死分裂增加，导致结肠癌的发生率明显增加。因此对于胆囊结石患者的治疗，不加区别地切除胆囊并不可行，重视胆囊的功能，有效发挥胆囊的作用，更好地保护胆囊的存在是胆囊结石患者治疗的重要原则。
3.2 腹腔镜下保胆取石术的疗效
传统的开腹取石术由于在胆囊切开后无法真正看到胆囊内部的情况，无法区分结石的大小及数目，无法看到胆囊内部黏膜的真实情况，而在非直视下盲目的使用手术器械钳夹，刮取结石，仅能取得到较大块结石，且缺乏精细的手术操作，对细小的碎石无法有效夹取，导致结石残留率较高[11-13]。腹腔镜辅助下保胆取石术，均在腹腔镜摄像头监视和引领下进行操作，可清晰窥探肝外胆管全貌，胆囊外表及周围状况，有效区别周围粘连情况，可有效减少结石残留，且其不受患者腹壁条件影响，术前无需对胆囊底部精确定位，可有效避免胆囊床撕裂、胆囊三角、胆囊壁引发的损伤、出血及中转开腹的风险[14]。本研究中两组患者均在腹腔镜监视下进行手术，均未出现中转开腹、胆囊床撕裂、胆囊三角及胆囊壁损伤的病例。本研究发现，观察组患者的手术时间、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间及住院时间均显著短于对照组，提示腹腔镜下保胆取石术具有更短的手术时间、更快的术后恢复效果。两组患者感染、肠梗阻、盆腔积液、腹腔出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的结石残留发生率及总计并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)，提示腹腔镜下微创保胆取石术在治疗胆囊结石方面，具有更低的结石残留及总并发症发生率。
3.3 腹腔镜下保胆取石术的安全性评价
本研究中观察组患者未出现盆腔积液、肠梗阻及腹腔出血等并发症，仅3例患者出现了术后并发症，1例为切口感染，2例为结石残留。国内报道显示腹腔镜下的保胆取石术并发症的发生率为3.1%～9.8%，本文中腹腔镜下保胆手术的胆囊结石残留率为1.2%，要低于文献报道[15-16]。腹腔镜胆囊切除术最为常见的并发症为胆管损伤、腹腔内出血、胆漏、十二指肠损伤、胆总管结石残留、胆囊切除综合征等，胆囊切除术后的远期并发症还有消化不良、反流性胃炎、胆总管结石复发等，报道显示[17]，胆囊切除术后造成胆总管损伤的比率为0.18%～2.3%，病死率高达0.17%，胆囊切除术后综合征的发生率为15%[18]，本文中3例患者术后出现切口感染，2例出现肠梗阻、1例盆腔出血，3例出现结石残留，总计并发症发生率为15.0%，显著高于观察组的1.8%，充分体现了腹腔镜下保胆取石术的安全性。最后，在应用腹腔镜保胆取石术时，操作一定要严谨、科学、规范，符合相关标准，在进行取石过程中，不能随意盲目的进行，应在腹腔镜下，胆道镜或输尿管镜辅助下、清晰视野下，利用取石篮网、碎石工具等，尽量避免损伤胆囊的其他组织。
综上所述，与腹腔镜下胆囊切除术比较，腹腔镜保胆取石术具有更短的手术时间，更快的恢复效果，更低的并发症发生率，充分符合了21世纪外科手术的微创、无痛、美观、恢复快等特点，但在临床应用中，应严格掌握好腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜保胆取石术的相关手术适应证和禁忌证，术中严格规范相关手术操作，尽可能减少术后结石残留 ，进而实现促进患者康复的目的。
[参考文献]
[1] 张中文，蒋兆彦，韩天权，等.胆石病的流行病学和危险因素[J].外科理论与实践，2011，16(4)：408-412.
[2] 杨尚风，黎颖.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].山东医药，2011，51(6)：68-69.
[3] 王坚，王昊陆，李可为.胆囊结石治疗策略的争论与选择：胆囊切除还是保胆取石[J].中国实用外科杂志，2011， 31(1)：44-46.
[4] 蒋兆彦，韩天权，张圣道.从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术[J].外科理论与实践，2011，16(4)：348-351.
[5] 孙斌.多镜联合微创保胆取石术对老年患者胆囊功能的影响[J].中国老年学杂志，2013，33(22)：5743-5744.
[6] 王新波，石玉宝，鲁蓓，等.腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术前后胆囊功能的比较研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(15)：4480-4481.
[7] Matthews CE，Sui X，LaMonte MJ，et al.Metabolic syndrome and risk of death from cancers of the digestive system[J].Metabolism，2010，59(8)：1231-1239. (周卫忠 梁元 覃华强 等)