氨溴索大剂量冲击治疗儿童支原体肺炎后咳嗽的临床观察(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年9月～2014年3月在本院就诊的支原体肺炎感染后咳嗽患儿84例，其中男56例，女28例，年龄2～15岁，平均7.4岁。支原体肺炎感染后慢性咳嗽均符合2007版《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中慢性咳嗽的诊断标准[2]。纳入标准：①患儿有明确的肺炎支原体感染病史，肺炎支原体肺炎诊断标准参照第七版《诸福棠实用儿科学》肺炎支原体肺炎诊断标准[3]，发热、气喘等急性症状好转，血常规恢复正常，胸部X线复查肺部阴影明显吸收，持续咳嗽超过4周，咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；②患儿及近亲属均无药物过敏及过敏性疾病史。排除标准：①过敏性或变异性哮喘；②上气道综合征；③胃食管反流综合征；④异物吸入刺激性咳嗽；⑤其他感染引起的咳嗽。所有病例按入院顺序随机分为治疗组和对照组各42例，两组患儿的性别、年龄、咳嗽持续时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患儿根据临床症状给予抗感染、化痰平喘、吸氧、维持水电解质平衡等对症治疗。对照组给予盐酸氨溴索注射液常规剂量7.5 mg/(kg·d)，2次/d，静滴。治疗组给予盐酸氨溴索注射液30 mg/(kg·d)，2次/d，静滴。疗程为7～14 d。
1.3 观察指标及疗效判定标准
入院当天及治疗7 d后分别检测C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、肿瘤坏死因子(TNF-α)和白细胞介素8(IL-8)的水平。CRP采用速率散射比浊法，Immage全自动免疫分析仪(美国Beckman公司)测定。ESR检测采用EHK红细胞沉降仪检验。TNF-α和IL-8均采用酶联免疫吸附试验方法，操作方法和实验结果判定根据说明书进行。按照原卫生部颁发的镇咳、平喘药研究指导原则评定疗效。显效：治疗7 d后咳嗽消失；有效：治疗14 d后咳嗽消失或明显减轻；无效：治疗14 d后咳嗽无好转[4]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效、症状缓解时间及抗生素应用时间的比较
治疗组总有效率为92.85%，高于对照组的76.12%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者咳嗽、哮喘症状缓解时间及抗生素应用时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组临床疗效、症状缓解时间及抗生素应用时间的比较
2.2 两组治疗前后CRP、ESR、TNF-α和IL-8变化的比较
治疗后，治疗组和对照组CRP、ESR、TNF-α和IL-8均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低幅度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 不良反应
两组治疗过程中未见明显不良反应发生。
3 讨论
肺炎支原体肺炎为5岁以上儿童最常见的下呼吸道感染性疾病。近年肺炎支原体肺炎感染率逐渐增高，在流行高峰期可高达33%～50%[5]。虽然抗病毒、抗炎措施不断加强应用，目前小儿重症肺炎临床疗效不明显，死亡率较高。肺炎支原体是小儿获得性肺炎的主要病原体，目前，肺炎支原体肺炎并发症也有增多趋势，其中肺炎并发慢性咳嗽是临床常见症状之一。多数研究者认为[6]，肺炎支原体肺炎咳嗽的发病机制主要是由多种因素(如感染、过敏原等)作用下，诱发机体产生异常免疫反应，诱导肥大细胞脱颗粒，释放多种炎性介质(组胺、白三烯等)，引起气道慢性炎症，导致气道高反应性[7]。临床上出现慢性咳嗽、顽固性干咳、咳嗽常在夜间或清晨发作，无感染征象，无喘息，双肺无哮鸣音。肺炎支原体肺炎并发的咳嗽常由于不合理的药物治疗，导致病程延长。肺炎支原体肺炎后慢性咳嗽目前主要的治疗有抗组胺药、支气管扩张剂、糖皮质激素等，不同的治疗方法效果也不同[8]。因此，在抗感染的基础上阻断或减轻过度炎症反应及高反应状态是治疗儿童肺炎支原体肺炎后咳嗽的新途径。
盐酸氨溴索注射液具有黏液排除促进作用及溶解稀释分泌物的特性，作为化痰排痰及溶化痰栓的药性，它可促进呼吸道内部黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留[9]，应用于重症肺炎中可以显著促进排痰，改善呼吸状况及机体缺氧状态。更重要的是该药还具有调节炎症因子分泌的药理作用。大剂量应用盐酸氨溴索通过抑制中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞向肺组织内流和聚集，抑制体内炎性细胞因子合成，最终减轻肺部炎症反应，减少痰液生成，改善呼吸状态[10]。另外，大剂量盐酸氨溴索应用时肺泡及气管、支气管内皮细胞肿胀减轻，有利于保持肺泡开放状态和保持呼吸道通畅，维持肺泡通气、换气功能，改善缺氧状态，同时大剂量盐酸氨溴索抑制呼吸道上皮细胞炎性坏死，促进呼吸系统黏膜上皮细胞的修复[11]。
本研究中治疗组患儿咳嗽症状、痰鸣音及缺氧体征改善时间较对照组明显缩短。治疗后CRP、ESR、TNF-α和IL-8水平较治疗前明显降低，同时与对照组治疗后比较，差异有统计学意义，结果提示大剂量氨溴索注射液治疗支原体肺炎后咳嗽，能够迅速缓解临床症状，抑制病情进一步恶化，缩短住院时间。大剂量氨溴索通过降低体内炎性细胞因子水平，抑制炎症因子级联释放所致的组织细胞损伤，最终降低重症肺炎后多脏器功能障碍发生风险[12]。治疗组应用抗生素时间较对照组明显缩短，避免了抗生素过度应用，对预防耐药菌株出现具有积极作用。大剂量盐酸氨溴索有助于提高肺泡上皮衬液中抗生素的浓度，使高浓度抗生素在肺泡中有效杀灭病原体，在给药间期维持肺组织抗生素浓度在较高水平，持续发挥杀菌作用[13]。本研究中两组均未发现药物不良反应，说明儿童应用大剂量氨溴索注射液具有较高的安全性。 (白占林)
1.1 一般资料
2009年9月～2014年3月在本院就诊的支原体肺炎感染后咳嗽患儿84例，其中男56例，女28例，年龄2～15岁，平均7.4岁。支原体肺炎感染后慢性咳嗽均符合2007版《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中慢性咳嗽的诊断标准[2]。纳入标准：①患儿有明确的肺炎支原体感染病史，肺炎支原体肺炎诊断标准参照第七版《诸福棠实用儿科学》肺炎支原体肺炎诊断标准[3]，发热、气喘等急性症状好转，血常规恢复正常，胸部X线复查肺部阴影明显吸收，持续咳嗽超过4周，咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；②患儿及近亲属均无药物过敏及过敏性疾病史。排除标准：①过敏性或变异性哮喘；②上气道综合征；③胃食管反流综合征；④异物吸入刺激性咳嗽；⑤其他感染引起的咳嗽。所有病例按入院顺序随机分为治疗组和对照组各42例，两组患儿的性别、年龄、咳嗽持续时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患儿根据临床症状给予抗感染、化痰平喘、吸氧、维持水电解质平衡等对症治疗。对照组给予盐酸氨溴索注射液常规剂量7.5 mg/(kg·d)，2次/d，静滴。治疗组给予盐酸氨溴索注射液30 mg/(kg·d)，2次/d，静滴。疗程为7～14 d。
1.3 观察指标及疗效判定标准
入院当天及治疗7 d后分别检测C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、肿瘤坏死因子(TNF-α)和白细胞介素8(IL-8)的水平。CRP采用速率散射比浊法，Immage全自动免疫分析仪(美国Beckman公司)测定。ESR检测采用EHK红细胞沉降仪检验。TNF-α和IL-8均采用酶联免疫吸附试验方法，操作方法和实验结果判定根据说明书进行。按照原卫生部颁发的镇咳、平喘药研究指导原则评定疗效。显效：治疗7 d后咳嗽消失；有效：治疗14 d后咳嗽消失或明显减轻；无效：治疗14 d后咳嗽无好转[4]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效、症状缓解时间及抗生素应用时间的比较
治疗组总有效率为92.85%，高于对照组的76.12%，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者咳嗽、哮喘症状缓解时间及抗生素应用时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 两组临床疗效、症状缓解时间及抗生素应用时间的比较
2.2 两组治疗前后CRP、ESR、TNF-α和IL-8变化的比较
治疗后，治疗组和对照组CRP、ESR、TNF-α和IL-8均较治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低幅度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 不良反应
两组治疗过程中未见明显不良反应发生。
3 讨论
肺炎支原体肺炎为5岁以上儿童最常见的下呼吸道感染性疾病。近年肺炎支原体肺炎感染率逐渐增高，在流行高峰期可高达33%～50%[5]。虽然抗病毒、抗炎措施不断加强应用，目前小儿重症肺炎临床疗效不明显，死亡率较高。肺炎支原体是小儿获得性肺炎的主要病原体，目前，肺炎支原体肺炎并发症也有增多趋势，其中肺炎并发慢性咳嗽是临床常见症状之一。多数研究者认为[6]，肺炎支原体肺炎咳嗽的发病机制主要是由多种因素(如感染、过敏原等)作用下，诱发机体产生异常免疫反应，诱导肥大细胞脱颗粒，释放多种炎性介质(组胺、白三烯等)，引起气道慢性炎症，导致气道高反应性[7]。临床上出现慢性咳嗽、顽固性干咳、咳嗽常在夜间或清晨发作，无感染征象，无喘息，双肺无哮鸣音。肺炎支原体肺炎并发的咳嗽常由于不合理的药物治疗，导致病程延长。肺炎支原体肺炎后慢性咳嗽目前主要的治疗有抗组胺药、支气管扩张剂、糖皮质激素等，不同的治疗方法效果也不同[8]。因此，在抗感染的基础上阻断或减轻过度炎症反应及高反应状态是治疗儿童肺炎支原体肺炎后咳嗽的新途径。
盐酸氨溴索注射液具有黏液排除促进作用及溶解稀释分泌物的特性，作为化痰排痰及溶化痰栓的药性，它可促进呼吸道内部黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留[9]，应用于重症肺炎中可以显著促进排痰，改善呼吸状况及机体缺氧状态。更重要的是该药还具有调节炎症因子分泌的药理作用。大剂量应用盐酸氨溴索通过抑制中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞向肺组织内流和聚集，抑制体内炎性细胞因子合成，最终减轻肺部炎症反应，减少痰液生成，改善呼吸状态[10]。另外，大剂量盐酸氨溴索应用时肺泡及气管、支气管内皮细胞肿胀减轻，有利于保持肺泡开放状态和保持呼吸道通畅，维持肺泡通气、换气功能，改善缺氧状态，同时大剂量盐酸氨溴索抑制呼吸道上皮细胞炎性坏死，促进呼吸系统黏膜上皮细胞的修复[11]。
本研究中治疗组患儿咳嗽症状、痰鸣音及缺氧体征改善时间较对照组明显缩短。治疗后CRP、ESR、TNF-α和IL-8水平较治疗前明显降低，同时与对照组治疗后比较，差异有统计学意义，结果提示大剂量氨溴索注射液治疗支原体肺炎后咳嗽，能够迅速缓解临床症状，抑制病情进一步恶化，缩短住院时间。大剂量氨溴索通过降低体内炎性细胞因子水平，抑制炎症因子级联释放所致的组织细胞损伤，最终降低重症肺炎后多脏器功能障碍发生风险[12]。治疗组应用抗生素时间较对照组明显缩短，避免了抗生素过度应用，对预防耐药菌株出现具有积极作用。大剂量盐酸氨溴索有助于提高肺泡上皮衬液中抗生素的浓度，使高浓度抗生素在肺泡中有效杀灭病原体，在给药间期维持肺组织抗生素浓度在较高水平，持续发挥杀菌作用[13]。本研究中两组均未发现药物不良反应，说明儿童应用大剂量氨溴索注射液具有较高的安全性。 (白占林)