小肠细菌过度生长对非酒精性肝病肝纤维化指标的影响(2)
本研究采用乳果糖氢呼气试验(lactulose hydrogen breath test，LHBT)检测NAFLD患者SIBO情况，旨在了解SIBO在NAFLD患者中的发生率，探讨SIBO、IETM在NAFLD向肝纤维化进展过程的作用，有助于NAFLD的早期防治。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年2～8月在本院消化内科门诊就诊的NAFLD患者32例，其中男26例，女6例，年龄25～65岁，均符合中华医学会2010年制订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的超声诊断标准[5]，排除病毒性、药物性、自身免疫性肝炎、肝硬化及饮酒折合酒精摄入量超标(男性>140 g/周；女性>70 g/周)的患者。所有患者在检查前1 d禁烟、禁食高纤维和难消化的糖类食品。
1.2 方法
1.2.1 主要仪器及试剂 HHBT-01型氢呼气测试仪(深圳中核海德威生物科技有限公司)；乳果糖口服溶液10 ml(5g)(丹东康复制药有限公司)。按说明书由专门人员操作。
1.2.2 检测方法 均在清晨真空采血管抽取患者静脉血5 ml室温静置后离心，分离血浆，低温保存，采用鲎试验检测血浆内毒素(鲎试剂由厦门鲎试剂厂提供)；HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN测定采用化学发光法，试剂盒由北京科美物技术有限公司提供，仪器为北京科美测量仪，操作按说明书进行。
1.3 评定标准
阳性诊断标准：符合以下三者之一判断为阳性。
①空腹基础呼气H2值>20 ppm，且每隔30 min重复测定2次，H2值均>20 ppm。②出现双峰图形(小肠峰和结肠峰)，第1峰起始点在90 min之前出现，上升至少12 ppm，1 h后出现第二个更高得多的氢气水平，双峰可能会合并出现一个早期上升平台。③服用基质后90 min内产氢，且与基础呼气氢浓度差值H2>20 ppm。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对样本t检验。相关性分析采用Spearman相关分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 阳性诊断结果
32例NAFLD患者中SIBO阳性20例，阴性12例，阳性率为62.5%。
2.2 组间ET、TNF-α、肝纤维化指标的比较
SIBO阳性组ET、TNF-α、肝纤维化指标均高于SIBO阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
2.3 相关性分析
经Spearman相关分析，NAFLD患者SIBO阳性组ET浓度与TNF-α及肝纤维化指标PCⅢ、Ⅳ-C、HA和LN呈显著正相关(P<0.05)(r=0.317，r=0.324，r=0.521，r=0.421，r=0.426)。
3 讨论
肝纤维化是多种原因引起的慢性肝损害所致的病理改变，表现为肝内细胞外间质成分过度异常沉积，影响肝脏的功能，是慢性肝病发展到肝硬化必经阶段。肝纤维化的主要特征是细胞外基质(extracellular matrix，ECM)增加，ECM合成和降解比例失衡，ECM合成>降解所致。血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN是反映细胞外基质代谢的血清学指标。
NAFLD包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化，是隐源性肝硬化的重要原因之一。有研究表明，上海地区NAFLD的成人患病率为15.35%，其中15%～25%的患者病情最终发展为脂肪肝性肝炎，肝纤维化，甚至发展为肝硬化[6]。
有关NAFLD发病的分子机制研究中，较被公认的是“二次打击”学说。第1次打击是为IR引起的肝内脂质沉积，肝脏发生脂肪变性，使肝脏对第二次打击(氧化应激和异常的细胞因子)的敏感性增加，从而诱发肝细胞凋亡、坏死，最终导致肝纤维化和肝硬化的发生[7]。越来越多的研究表明，肠道菌群失调在NAFLD的发病机制中起着重要作用[8]。有研究表明50%NAFLD患者存在SIBO，本组NAFLD患者中SIBO阳性20例，阴性12例，阳性率为62.5%，与Shanab等[9]报道基本一致。NAFLD的发展过程中，伴随产生的多种炎症介质使胃肠运动减弱，肠道功能紊乱，移行性复合运动(migrating motorcomplex，MMC)减弱或消失，小肠部内容物淤滞，从而导致结肠细菌易位，肠道菌群紊乱，细菌异常增殖，内毒素产生增多[10-11]。肠道菌群失调时，肠黏膜通透性增高，造成大量内毒素易位进入门脉系统，引起肠源性内毒素血症[12]。内毒素一方面直接导致肝细胞损害，另一方面激活肝脏Kupffer细胞，产生如TNF-α、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血栓素等炎性细胞因子，引起过度氧化应激反应，氧自由基释放增加，进一步引起肝细胞凋亡、坏死[13]。TNF-α是参与免疫调节和炎症反应重要的细胞因子，可直接损害肝细胞，同时还通过降低肝脏对内毒素清除能力，进一步加重内毒素血症，反过来促进更多TNF-α产生，形成恶性循环。研究发现[14]血浆TNF-α水平在慢性肝炎、肝硬化患者中显著升高，与肝脏炎症程度、肝细胞坏死程度密切相关。“二次打击”主要为炎性细胞因子导致肝细胞内脂质过氧化，引起脂肪性肝炎， SIBO可能是重要诱因。贾晋斌等[15]在动物实验中发现肝纤维化进程中血浆TNF-α、ET均随肝纤维化进程逐渐升高，肝纤维化指标与两者均呈正相关。本研究表明，SIBO阳性患者其内毒素水平、TNF-α明显高于SIBO阴性患者。内毒素水平与TNF-α呈正相关。
本研究发现NAFLD伴SIBO患者，其血浆内毒素、TNF-α水平均高于未伴SIBO患者。提示NAFLD患者SIBO与血浆内毒素水平有关，支持内毒素血症为IETM的学说[16]。IETM在细胞因子活化过程中起重要作用。 (李伟伟 韩红波)
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年2～8月在本院消化内科门诊就诊的NAFLD患者32例，其中男26例，女6例，年龄25～65岁，均符合中华医学会2010年制订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的超声诊断标准[5]，排除病毒性、药物性、自身免疫性肝炎、肝硬化及饮酒折合酒精摄入量超标(男性>140 g/周；女性>70 g/周)的患者。所有患者在检查前1 d禁烟、禁食高纤维和难消化的糖类食品。
1.2 方法
1.2.1 主要仪器及试剂 HHBT-01型氢呼气测试仪(深圳中核海德威生物科技有限公司)；乳果糖口服溶液10 ml(5g)(丹东康复制药有限公司)。按说明书由专门人员操作。
1.2.2 检测方法 均在清晨真空采血管抽取患者静脉血5 ml室温静置后离心，分离血浆，低温保存，采用鲎试验检测血浆内毒素(鲎试剂由厦门鲎试剂厂提供)；HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN测定采用化学发光法，试剂盒由北京科美物技术有限公司提供，仪器为北京科美测量仪，操作按说明书进行。
1.3 评定标准
阳性诊断标准：符合以下三者之一判断为阳性。
①空腹基础呼气H2值>20 ppm，且每隔30 min重复测定2次，H2值均>20 ppm。②出现双峰图形(小肠峰和结肠峰)，第1峰起始点在90 min之前出现，上升至少12 ppm，1 h后出现第二个更高得多的氢气水平，双峰可能会合并出现一个早期上升平台。③服用基质后90 min内产氢，且与基础呼气氢浓度差值H2>20 ppm。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对样本t检验。相关性分析采用Spearman相关分析，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 阳性诊断结果
32例NAFLD患者中SIBO阳性20例，阴性12例，阳性率为62.5%。
2.2 组间ET、TNF-α、肝纤维化指标的比较
SIBO阳性组ET、TNF-α、肝纤维化指标均高于SIBO阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
2.3 相关性分析
经Spearman相关分析，NAFLD患者SIBO阳性组ET浓度与TNF-α及肝纤维化指标PCⅢ、Ⅳ-C、HA和LN呈显著正相关(P<0.05)(r=0.317，r=0.324，r=0.521，r=0.421，r=0.426)。
3 讨论
肝纤维化是多种原因引起的慢性肝损害所致的病理改变，表现为肝内细胞外间质成分过度异常沉积，影响肝脏的功能，是慢性肝病发展到肝硬化必经阶段。肝纤维化的主要特征是细胞外基质(extracellular matrix，ECM)增加，ECM合成和降解比例失衡，ECM合成>降解所致。血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN是反映细胞外基质代谢的血清学指标。
NAFLD包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化，是隐源性肝硬化的重要原因之一。有研究表明，上海地区NAFLD的成人患病率为15.35%，其中15%～25%的患者病情最终发展为脂肪肝性肝炎，肝纤维化，甚至发展为肝硬化[6]。
有关NAFLD发病的分子机制研究中，较被公认的是“二次打击”学说。第1次打击是为IR引起的肝内脂质沉积，肝脏发生脂肪变性，使肝脏对第二次打击(氧化应激和异常的细胞因子)的敏感性增加，从而诱发肝细胞凋亡、坏死，最终导致肝纤维化和肝硬化的发生[7]。越来越多的研究表明，肠道菌群失调在NAFLD的发病机制中起着重要作用[8]。有研究表明50%NAFLD患者存在SIBO，本组NAFLD患者中SIBO阳性20例，阴性12例，阳性率为62.5%，与Shanab等[9]报道基本一致。NAFLD的发展过程中，伴随产生的多种炎症介质使胃肠运动减弱，肠道功能紊乱，移行性复合运动(migrating motorcomplex，MMC)减弱或消失，小肠部内容物淤滞，从而导致结肠细菌易位，肠道菌群紊乱，细菌异常增殖，内毒素产生增多[10-11]。肠道菌群失调时，肠黏膜通透性增高，造成大量内毒素易位进入门脉系统，引起肠源性内毒素血症[12]。内毒素一方面直接导致肝细胞损害，另一方面激活肝脏Kupffer细胞，产生如TNF-α、白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血栓素等炎性细胞因子，引起过度氧化应激反应，氧自由基释放增加，进一步引起肝细胞凋亡、坏死[13]。TNF-α是参与免疫调节和炎症反应重要的细胞因子，可直接损害肝细胞，同时还通过降低肝脏对内毒素清除能力，进一步加重内毒素血症，反过来促进更多TNF-α产生，形成恶性循环。研究发现[14]血浆TNF-α水平在慢性肝炎、肝硬化患者中显著升高，与肝脏炎症程度、肝细胞坏死程度密切相关。“二次打击”主要为炎性细胞因子导致肝细胞内脂质过氧化，引起脂肪性肝炎， SIBO可能是重要诱因。贾晋斌等[15]在动物实验中发现肝纤维化进程中血浆TNF-α、ET均随肝纤维化进程逐渐升高，肝纤维化指标与两者均呈正相关。本研究表明，SIBO阳性患者其内毒素水平、TNF-α明显高于SIBO阴性患者。内毒素水平与TNF-α呈正相关。
本研究发现NAFLD伴SIBO患者，其血浆内毒素、TNF-α水平均高于未伴SIBO患者。提示NAFLD患者SIBO与血浆内毒素水平有关，支持内毒素血症为IETM的学说[16]。IETM在细胞因子活化过程中起重要作用。 (李伟伟 韩红波)