肝动脉化疗栓塞治疗肝癌合并门静脉癌栓的效果分析(2)
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予单纯手术治疗方法：手术均由同一组医师进行，对于局限于肿瘤所在肝叶的癌栓可行规则肝叶或肝段切除，术中一并去除肿瘤及PVTT，本研究中有61例患者采用此种手术方式。若癌栓的范围超过肿瘤所在肝叶或肝段的门静脉分支，则需先切除肝叶或肝段，随后将门静脉主干阻断，控制肝门静脉血流，将门静脉分支的断端开放，利用钳夹或吸引器头插入腔内将癌栓吸出，随后开放门静脉血流将癌栓冲出，取栓过程可重复进行，最后需将癌栓取净[3-4]。
1.2.2 观察组 该组在术后接受TACE治疗：TACE采用Seldinger穿刺法经股动脉穿刺插管，将导管超选至肝固有动脉以远，注入氟尿嘧啶0.75～1.0 g，顺铂40～60 mg或阿霉素50 mg，再注入丝裂霉素10～16 mg和40%碘油10～30 ml的混悬剂，部分血流较快或合并有动-静脉瘘的患者需注入明胶海绵条。除此之外，一般情况下需间隔40～45 d再行第2次介入化疗，第3次则需要间隔60 d左右，治疗前需复查CT观察碘油的沉积情况，若未发现活性病灶及肝内子灶，血清AFP检测以及肝功能稳定后再行化疗，共1～3次[5]。
1.3 观察指标
比较两组患者0.5、1、2、3年的生存率、生存时间、无瘤生存时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件处理相关数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者0.5、1、2、3年的生存率均明显高于对照组，生存时间、无瘤生存时间均明显长于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
3 讨论
大约有65%的HCC者出现PVTT，而对于术中肉眼可见的PVTT往往被认为是终末期HCC的表现，患者的生存率较低，中位生存期仅为2.5个月[6]。根据巴塞罗那标准[7]，HCC患者只能进行姑息性化疗，无手术指征，但对伴有PVTT的HCC患者进行姑息手术，血液中门静脉壁上大量的肿瘤细胞易引起术后复发。Norris等通过研究指出，肝癌患者术前已有微小癌栓形成[8]。PVTT转移可能是导致术后1年内死亡率相对较高的重要因素，因此，给予PVTT患者术后定期化疗可提高其生存率。赵明等[9]报道，TACE联合手术治疗HCC合并PVTT患者的生存率明显较单纯TACE治疗升高。既往有研究[10]指出，HCC根治性手术后采用TACE治疗能够显著降低复发率，提高生存率，其效果优于单纯手术治疗，故HCC合并PVTT患者术后联合TACE对预防HCC复发及PVTT有重要的临床价值。越来越多的研究[11-13]显示，手术切除结合术后辅助化疗的效果明显优于单纯手术治疗。
本研究结果显示，观察组患者0.5、1、2、3年的生存率均明显高于对照组，生存时间、无瘤生存时间均明显长于对照组，其原因是氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂3种药物具有不同的抗癌机制，在体内能够起到协同作用，联合应用可增强杀灭肿瘤的效果，减轻化疗的副作用，也充分说明HCC术后联合TACE治疗可以明显提高治疗效果。伴有HCC合并PVTT患者，术中游离、切除肝脏时会对肿瘤产生挤压作用，导致肿瘤细胞脱落，促进肿瘤复发，所以术后需要辅以化疗来杀灭游离的癌细胞，而术后经门静脉注入化疗药物可提高局部药物浓度、杀灭残余散在的肿瘤细胞，从而达到减少复发的目的[14-15]。
综上所述，HCC合并PVTT患者在术后予以TACE治疗，可以显著提高患者的生存率、延长其生存时间，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 周云鹏，吴力群.原发性肝细胞癌伴PVTT患者肝切除术的预后及影响因素[J].山东医药，2013，53(11)：76-78.
[2] 胡萌宇，刘作金.肝癌合并门静脉癌栓形成机制及治疗方法[J].国际外科学杂志，2013，40(10)：688-691.
[3] 刘宇斌，简志祥，区金锐，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗方式选择[J].中华外科杂志，2005，43(7)：436-438.
[4] 林新居，汤阳阳，彭民浩，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓的手术疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012， 19(4)：382-386.
[5] 赵明，王健鹏，李旺，等.TACE联合射频消融与单独TACE治疗肝细胞癌的单支门静脉癌栓的安全性及疗效与预后因素分析[J].中华医学杂志，2011，91(17)：1167-1172.
[6] 任海涛，李任飞，王月东，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓的治疗进展[J].介入放射学杂志，2013，22(11)：965-968.
[7] 吴力群，邱法波，张顺.原发性肝细胞癌R0切除标准的探讨[J].中国实用外科杂志，2011，31(11)：1027-1030.
[8] 唐振宇，王伟，杜刚，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓不同治疗方法的疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2015，21(1)：18-22.
[9] 赵明，王健鹏，吴沛宏.TACE与TACE联合RFA治疗中晚期原发性肝癌167例临床对比分析[J].中华医学杂志，2010，90(41)：2916-2921.
[10] 刘影，张跃伟，郭志.微粒TACE治疗肝癌伴富血供门静脉癌栓的初步临床经验[J].中华医学杂志，2014，94(7)：549-550.
[11] 李海伟，刘静，李森.125I粒子植入与伽玛刀治疗门脉癌栓的疗效对比[J].介入放射学杂志，2014，23(8)：702-705.
[12] 张龙，李楠，石洁，等.原发性肝癌伴门静脉癌栓放射治疗的现状及展望[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(6)：476-480.
[13] 葛乃建，杨业发，申淑群，等.经皮穿刺射频消融治疗门静脉癌栓15例[J].介入放射学杂志，2014，23(10)：883-886.
[14] 肖景坤，吕维富，周春泽，等.原发性肝癌伴动静脉瘘介入栓塞治疗62例回顾性分析[J].介入放射学杂志，2014， 23(8)：683-687.
[15] 赵孟菲，刘福全，岳振东，等.原发性肝癌伴门静脉高压症TIPSS术后肝衰竭高危因素分析[J].中国临床医学影像杂志，2013，24(5)：328-333.
(收稿日期：2015-03-26 本文编辑：许俊琴) (杨海)
1.2.1 对照组 给予单纯手术治疗方法：手术均由同一组医师进行，对于局限于肿瘤所在肝叶的癌栓可行规则肝叶或肝段切除，术中一并去除肿瘤及PVTT，本研究中有61例患者采用此种手术方式。若癌栓的范围超过肿瘤所在肝叶或肝段的门静脉分支，则需先切除肝叶或肝段，随后将门静脉主干阻断，控制肝门静脉血流，将门静脉分支的断端开放，利用钳夹或吸引器头插入腔内将癌栓吸出，随后开放门静脉血流将癌栓冲出，取栓过程可重复进行，最后需将癌栓取净[3-4]。
1.2.2 观察组 该组在术后接受TACE治疗：TACE采用Seldinger穿刺法经股动脉穿刺插管，将导管超选至肝固有动脉以远，注入氟尿嘧啶0.75～1.0 g，顺铂40～60 mg或阿霉素50 mg，再注入丝裂霉素10～16 mg和40%碘油10～30 ml的混悬剂，部分血流较快或合并有动-静脉瘘的患者需注入明胶海绵条。除此之外，一般情况下需间隔40～45 d再行第2次介入化疗，第3次则需要间隔60 d左右，治疗前需复查CT观察碘油的沉积情况，若未发现活性病灶及肝内子灶，血清AFP检测以及肝功能稳定后再行化疗，共1～3次[5]。
1.3 观察指标
比较两组患者0.5、1、2、3年的生存率、生存时间、无瘤生存时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件处理相关数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者0.5、1、2、3年的生存率均明显高于对照组，生存时间、无瘤生存时间均明显长于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
3 讨论
大约有65%的HCC者出现PVTT，而对于术中肉眼可见的PVTT往往被认为是终末期HCC的表现，患者的生存率较低，中位生存期仅为2.5个月[6]。根据巴塞罗那标准[7]，HCC患者只能进行姑息性化疗，无手术指征，但对伴有PVTT的HCC患者进行姑息手术，血液中门静脉壁上大量的肿瘤细胞易引起术后复发。Norris等通过研究指出，肝癌患者术前已有微小癌栓形成[8]。PVTT转移可能是导致术后1年内死亡率相对较高的重要因素，因此，给予PVTT患者术后定期化疗可提高其生存率。赵明等[9]报道，TACE联合手术治疗HCC合并PVTT患者的生存率明显较单纯TACE治疗升高。既往有研究[10]指出，HCC根治性手术后采用TACE治疗能够显著降低复发率，提高生存率，其效果优于单纯手术治疗，故HCC合并PVTT患者术后联合TACE对预防HCC复发及PVTT有重要的临床价值。越来越多的研究[11-13]显示，手术切除结合术后辅助化疗的效果明显优于单纯手术治疗。
本研究结果显示，观察组患者0.5、1、2、3年的生存率均明显高于对照组，生存时间、无瘤生存时间均明显长于对照组，其原因是氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂3种药物具有不同的抗癌机制，在体内能够起到协同作用，联合应用可增强杀灭肿瘤的效果，减轻化疗的副作用，也充分说明HCC术后联合TACE治疗可以明显提高治疗效果。伴有HCC合并PVTT患者，术中游离、切除肝脏时会对肿瘤产生挤压作用，导致肿瘤细胞脱落，促进肿瘤复发，所以术后需要辅以化疗来杀灭游离的癌细胞，而术后经门静脉注入化疗药物可提高局部药物浓度、杀灭残余散在的肿瘤细胞，从而达到减少复发的目的[14-15]。
综上所述，HCC合并PVTT患者在术后予以TACE治疗，可以显著提高患者的生存率、延长其生存时间，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 周云鹏，吴力群.原发性肝细胞癌伴PVTT患者肝切除术的预后及影响因素[J].山东医药，2013，53(11)：76-78.
[2] 胡萌宇，刘作金.肝癌合并门静脉癌栓形成机制及治疗方法[J].国际外科学杂志，2013，40(10)：688-691.
[3] 刘宇斌，简志祥，区金锐，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗方式选择[J].中华外科杂志，2005，43(7)：436-438.
[4] 林新居，汤阳阳，彭民浩，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓的手术疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012， 19(4)：382-386.
[5] 赵明，王健鹏，李旺，等.TACE联合射频消融与单独TACE治疗肝细胞癌的单支门静脉癌栓的安全性及疗效与预后因素分析[J].中华医学杂志，2011，91(17)：1167-1172.
[6] 任海涛，李任飞，王月东，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓的治疗进展[J].介入放射学杂志，2013，22(11)：965-968.
[7] 吴力群，邱法波，张顺.原发性肝细胞癌R0切除标准的探讨[J].中国实用外科杂志，2011，31(11)：1027-1030.
[8] 唐振宇，王伟，杜刚，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓不同治疗方法的疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2015，21(1)：18-22.
[9] 赵明，王健鹏，吴沛宏.TACE与TACE联合RFA治疗中晚期原发性肝癌167例临床对比分析[J].中华医学杂志，2010，90(41)：2916-2921.
[10] 刘影，张跃伟，郭志.微粒TACE治疗肝癌伴富血供门静脉癌栓的初步临床经验[J].中华医学杂志，2014，94(7)：549-550.
[11] 李海伟，刘静，李森.125I粒子植入与伽玛刀治疗门脉癌栓的疗效对比[J].介入放射学杂志，2014，23(8)：702-705.
[12] 张龙，李楠，石洁，等.原发性肝癌伴门静脉癌栓放射治疗的现状及展望[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(6)：476-480.
[13] 葛乃建，杨业发，申淑群，等.经皮穿刺射频消融治疗门静脉癌栓15例[J].介入放射学杂志，2014，23(10)：883-886.
[14] 肖景坤，吕维富，周春泽，等.原发性肝癌伴动静脉瘘介入栓塞治疗62例回顾性分析[J].介入放射学杂志，2014， 23(8)：683-687.
[15] 赵孟菲，刘福全，岳振东，等.原发性肝癌伴门静脉高压症TIPSS术后肝衰竭高危因素分析[J].中国临床医学影像杂志，2013，24(5)：328-333.
(收稿日期：2015-03-26 本文编辑：许俊琴) (杨海)