1.5 发药疏忽

    工作人员交接班时间及夜班时间需进行换岗，而此时处于领药人数较多时间，因此易出现发药错误。不同药品由于生产厂家相同，包装相似，药物名称相同而剂量不同或剂型不同，药物名称相同而生产厂家不同或规格不同，药物名称相同而用途不同均会造成配药时出现错误。

    2 改进措施

    2.1 加强培训

    加强药师及相关工作人员培训。组织学习《药品管理法》《处方管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规，提高工作人员的认识，并对药师进行药品相关知识的教育和操作技能培训，提高工作熟练程度。医生开具处方时须严格按照规定书写处方单，避免字迹潦草或信息填写错误[2-3]；对于使用禁忌或特殊使用方法及用药时间需向患者交代清楚，避免患者错误漏服药物影响治疗效果。加强专业知识学习使工作人员认识到药物发放对患者治疗的重要性，提高自身责任感与使命感，认识到工作中存在的缺陷及不足，不断为自己充电。

    2.2 遵守制度

    严格按照四查十对要求进行配发药品，配药时对处方进行严格审核，一旦出现错误或存在疑问及时向相关人员反应并进行修改，对配药过程中的各类差错隐患进行记录并定期向上级汇报进行总结 ......