直面结直肠癌治疗中的挑战和机遇(1)
作为一名工作在抗击结直肠肿瘤一线的临床医生，山东省肿瘤医院结直肠外科主任郭洪亮教授每年接诊数千名结直肠癌患者，其中既有新发病人，也有术后复发再治疗甚至晚期的病人。郭洪亮主任表示，目前结直肠外科医师在临床诊断以及治疗的过程中，往往要面临患者多、病情复杂、治疗方法有局限性的挑战。与此同时，随着新的治疗技术、规范化治疗以及精准医学治疗概念的不断推广，也给结直肠外科医师们带来了前所未有的新機遇。
结直肠肿瘤发病率逐年增长
结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。最新发布的《2015中国癌症统计数据》显示：结直肠癌患病率在男性中占第5位，女性中居第4位；死亡率在男性和女性均居第5位，且结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。与此同时，男性群体中结直肠癌的死亡率亦在逐年上升，女性群体中则保持相对稳定。在世界范围内，结直肠癌发病、死亡比例均随时间的增加而增加，且整体趋势为男性高于女性，发达地区高于欠发达地区，城市高于农村。
郭洪亮教授说：在这样的现状面前，我们不禁要问，为何随着医学的不断进步，结直肠癌的发病率以及死亡率却不降反增？他对此解释说，虽然结直肠癌真正的发病原因尚不明确，但这其中有着多方面的原因，首先是随着经济水平的增长，如物质生活得到了极大的提高，膳食结构随之发生了改变，高蛋白饮食含量不断提高；而多年的循证医学研究也表明，结直肠癌的发病率与死亡率与高脂肪、高蛋白、低纤维等饮食习惯存在明显相关性，这正与当今国人的膳食方式相契合。其次，在全社会各方面竞争日益激烈的当下，人们的生活习惯的改变、精神压力的增大等因素，也与结直肠癌的发病有着千丝万缕的联系。举一个简单的例子，很多人由于生活节奏的加快，导致其排便习惯的改变，排便不规律、次数减少等。这些生活习惯的改变看似影响不大，但无形中增加了排泄物在肠道中的停留时间，也就增加了肠道对其中毒素的吸收，经年累月，势必诱发结直肠相应的疾病；此外也有不少报道显示，肥胖、体力活动减少等，也是结直肠癌发病的重要因素。
郭洪亮教授继续说，当然除了以上的这些外界因素，结直肠癌发病诱因还有一个重要的因素——遗传。家族史是结直肠癌的重要危险因素。相关文献报道显示，近亲中1人患结直肠癌，其自身患此病的危险性就提高1倍。结直肠癌患病亲属出现的越多，本人患此癌的危险性也越大。这就提醒我们，如果家族中有结直肠癌患者，则应着重注意自己结直肠癌方面的查体意识。
由此可见，结直肠癌的发病过程贯穿于个人生活的方方面面，并不仅仅局限于发现疾病后的诊治过程；这也进一步减弱了我们对其发病率的有效控制，造成了如今发病率逐年攀升的现状。
现有诊断、治疗手段的局限性
相较于发病率的逐年攀升，死亡率的不断增高是我们不得不面对的更为残酷的现实。也许有人会质疑，发病率有许多因素是医生所不能掌控的，但死亡率却与发病后的治疗措施息息相关，那么，完善的治疗规范以及不断上市的新药，都不能遏制住死亡率不断增长的势头吗？
对此问题，郭洪亮主任认为，仅从表面上看，存在这种现象是难以理解的。但深入分析一下，这其中是存在多重原因的。首先，众所周知，癌症的治疗与其临床分期存在着重要联系，各大治疗指南都是根据病情的分期去制定不同的治疗方案的；而在各个分期中，其相应的治疗效果也不尽相同，其生存率也就有着极大的差异。在我们临床中所接诊的首诊病人中，有不少Ⅲ期病人，甚至有些病人为Ⅳ期，最常见的就是结直肠癌肝转移的病人。这其中，很多病人已经丧失了手术切除的机会，从而大大减少了病人的生存期，死亡率的升高也就不言而喻了。出现这种情况的原因是多方面的，诸如患者健康意识薄弱以及缺乏面对疾病的警惕性等。有些病人、尤其是年轻患者，往往将大便带血以及排便性状的改变归咎于痔疮等其他疾病而进行盲目治疗，从而延误了病期，错过了最佳的治疗时机。与此同时，由于结直肠癌患者早期症状比较隐匿，而现阶段全民查体还达不到肠镜普查。因此等到患者出现症状时，往往病期已相对较晚。在结直肠癌的治疗过程中，手术治疗是其首选的、也是最有效的治疗手段；而错过手术治疗的时机，势必导致其生存期大打折扣。其他的无创性检查，不能很好地达到早期诊断的效果。由于以上种种原因制约着结直肠癌的早期诊断率的提高，自然也就影响到最终的死亡率的变化。
其次，面对晚期的结直肠癌患者，我们现阶段所能采取的手段相对较少。虽然一些研究以及专家共识认为，部分结直肠癌肝转移的患者可以将原发灶以及转移灶一并切除，从而有效地减少肿瘤负荷，并且患者在最终的生存寿命上可以获益。但除此之外，最有效的即为靶向治疗，但靶向治疗又受Kras基因突变的限制。维持原有的化学治疗，一方面基于结直肠癌患者自身的体质，难以耐受原有有效剂量的治疗；另一方面，化疗药物的累积毒性致使其副作用越来越明显；而我们所能做的，更多的只是改善肿瘤的相关症状，缓解病人的不良反应，保证患者的生活质量。
再者，临床治疗过程中所面临的其他一些问题，也不同程度地制约着我们最终的治疗效果，如患者治疗过程中的依从性问题等因素。部分患者不能很好地按照医生的建议进行规范化的治疗，还有难以判断的耐药性问题的出现等。
“总而言之，上述这些问题是我们在临床治疗中面临的亟待解决的困局。这些问题不同程度地影响着我们最终的临床治疗效果。” 郭洪亮主任总结说。
腹腔温热灌注等新技术的应用
“虽然在结直肠癌治疗时我们面临种种挫折及挑战，但这并不意味着我们面对结直肠癌时就束手无策，更不代表我们在与结直肠癌的这场没有硝烟的战争中坐以待毙。”郭洪亮主任说，如今，医学新的治疗技术的层出不穷以及相关基础研究的日新月异，使得我们在治疗结直肠癌的过程中看到了新的曙光。
郭洪亮主任介绍说，常规的治疗结直肠的治疗手段为手术治疗、化疗治疗、放射治疗以及靶向治疗。其中，手术治疗已经完成了从有创治疗向微创治疗的过渡，腹腔镜辅助下的结直肠肿瘤的根治术已经得到了广泛的推广。仅就我科而言，对接近80%的结直肠癌病人实施了腹腔镜辅助下的结直肠肿瘤的根治术。这不仅在保证相同的远期生存率的前提下减轻了病人的手术痛苦，同时也极大地缩短了病人的术后恢复时间，使患者能够及时进入下一阶段的治疗。相较于腹腔镜治疗，部分早期病人也可采用内镜下黏膜切除术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、经肛门内窥镜微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)等，这些术式能更好地减少术后疼痛以及术后的恢复时间。具体说到结直肠癌的手术术式，保肛手术以及吻合技术的不断改进，使得肿瘤远端肠管切除距离需大于5cm的原则被打破，不断有报道显示：大于3cm亦可安全切除。这就使得许多患者避免接受Miles手术的治疗，保留了肛门，降低了对性功能以及排尿功能的影响，从而在保证肿瘤有效切除的前提下，极大地提高了患者的术后生活质量，同时也增加了其对后续治疗的信心。 (王霞)
结直肠肿瘤发病率逐年增长
结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。最新发布的《2015中国癌症统计数据》显示：结直肠癌患病率在男性中占第5位，女性中居第4位；死亡率在男性和女性均居第5位，且结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。与此同时，男性群体中结直肠癌的死亡率亦在逐年上升，女性群体中则保持相对稳定。在世界范围内，结直肠癌发病、死亡比例均随时间的增加而增加，且整体趋势为男性高于女性，发达地区高于欠发达地区，城市高于农村。
郭洪亮教授说：在这样的现状面前，我们不禁要问，为何随着医学的不断进步，结直肠癌的发病率以及死亡率却不降反增？他对此解释说，虽然结直肠癌真正的发病原因尚不明确，但这其中有着多方面的原因，首先是随着经济水平的增长，如物质生活得到了极大的提高，膳食结构随之发生了改变，高蛋白饮食含量不断提高；而多年的循证医学研究也表明，结直肠癌的发病率与死亡率与高脂肪、高蛋白、低纤维等饮食习惯存在明显相关性，这正与当今国人的膳食方式相契合。其次，在全社会各方面竞争日益激烈的当下，人们的生活习惯的改变、精神压力的增大等因素，也与结直肠癌的发病有着千丝万缕的联系。举一个简单的例子，很多人由于生活节奏的加快，导致其排便习惯的改变，排便不规律、次数减少等。这些生活习惯的改变看似影响不大，但无形中增加了排泄物在肠道中的停留时间，也就增加了肠道对其中毒素的吸收，经年累月，势必诱发结直肠相应的疾病；此外也有不少报道显示，肥胖、体力活动减少等，也是结直肠癌发病的重要因素。
郭洪亮教授继续说，当然除了以上的这些外界因素，结直肠癌发病诱因还有一个重要的因素——遗传。家族史是结直肠癌的重要危险因素。相关文献报道显示，近亲中1人患结直肠癌，其自身患此病的危险性就提高1倍。结直肠癌患病亲属出现的越多，本人患此癌的危险性也越大。这就提醒我们，如果家族中有结直肠癌患者，则应着重注意自己结直肠癌方面的查体意识。
由此可见，结直肠癌的发病过程贯穿于个人生活的方方面面，并不仅仅局限于发现疾病后的诊治过程；这也进一步减弱了我们对其发病率的有效控制，造成了如今发病率逐年攀升的现状。
现有诊断、治疗手段的局限性
相较于发病率的逐年攀升，死亡率的不断增高是我们不得不面对的更为残酷的现实。也许有人会质疑，发病率有许多因素是医生所不能掌控的，但死亡率却与发病后的治疗措施息息相关，那么，完善的治疗规范以及不断上市的新药，都不能遏制住死亡率不断增长的势头吗？
对此问题，郭洪亮主任认为，仅从表面上看，存在这种现象是难以理解的。但深入分析一下，这其中是存在多重原因的。首先，众所周知，癌症的治疗与其临床分期存在着重要联系，各大治疗指南都是根据病情的分期去制定不同的治疗方案的；而在各个分期中，其相应的治疗效果也不尽相同，其生存率也就有着极大的差异。在我们临床中所接诊的首诊病人中，有不少Ⅲ期病人，甚至有些病人为Ⅳ期，最常见的就是结直肠癌肝转移的病人。这其中，很多病人已经丧失了手术切除的机会，从而大大减少了病人的生存期，死亡率的升高也就不言而喻了。出现这种情况的原因是多方面的，诸如患者健康意识薄弱以及缺乏面对疾病的警惕性等。有些病人、尤其是年轻患者，往往将大便带血以及排便性状的改变归咎于痔疮等其他疾病而进行盲目治疗，从而延误了病期，错过了最佳的治疗时机。与此同时，由于结直肠癌患者早期症状比较隐匿，而现阶段全民查体还达不到肠镜普查。因此等到患者出现症状时，往往病期已相对较晚。在结直肠癌的治疗过程中，手术治疗是其首选的、也是最有效的治疗手段；而错过手术治疗的时机，势必导致其生存期大打折扣。其他的无创性检查，不能很好地达到早期诊断的效果。由于以上种种原因制约着结直肠癌的早期诊断率的提高，自然也就影响到最终的死亡率的变化。
其次，面对晚期的结直肠癌患者，我们现阶段所能采取的手段相对较少。虽然一些研究以及专家共识认为，部分结直肠癌肝转移的患者可以将原发灶以及转移灶一并切除，从而有效地减少肿瘤负荷，并且患者在最终的生存寿命上可以获益。但除此之外，最有效的即为靶向治疗，但靶向治疗又受Kras基因突变的限制。维持原有的化学治疗，一方面基于结直肠癌患者自身的体质，难以耐受原有有效剂量的治疗；另一方面，化疗药物的累积毒性致使其副作用越来越明显；而我们所能做的，更多的只是改善肿瘤的相关症状，缓解病人的不良反应，保证患者的生活质量。
再者，临床治疗过程中所面临的其他一些问题，也不同程度地制约着我们最终的治疗效果，如患者治疗过程中的依从性问题等因素。部分患者不能很好地按照医生的建议进行规范化的治疗，还有难以判断的耐药性问题的出现等。
“总而言之，上述这些问题是我们在临床治疗中面临的亟待解决的困局。这些问题不同程度地影响着我们最终的临床治疗效果。” 郭洪亮主任总结说。
腹腔温热灌注等新技术的应用
“虽然在结直肠癌治疗时我们面临种种挫折及挑战，但这并不意味着我们面对结直肠癌时就束手无策，更不代表我们在与结直肠癌的这场没有硝烟的战争中坐以待毙。”郭洪亮主任说，如今，医学新的治疗技术的层出不穷以及相关基础研究的日新月异，使得我们在治疗结直肠癌的过程中看到了新的曙光。
郭洪亮主任介绍说，常规的治疗结直肠的治疗手段为手术治疗、化疗治疗、放射治疗以及靶向治疗。其中，手术治疗已经完成了从有创治疗向微创治疗的过渡，腹腔镜辅助下的结直肠肿瘤的根治术已经得到了广泛的推广。仅就我科而言，对接近80%的结直肠癌病人实施了腹腔镜辅助下的结直肠肿瘤的根治术。这不仅在保证相同的远期生存率的前提下减轻了病人的手术痛苦，同时也极大地缩短了病人的术后恢复时间，使患者能够及时进入下一阶段的治疗。相较于腹腔镜治疗，部分早期病人也可采用内镜下黏膜切除术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、经肛门内窥镜微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)等，这些术式能更好地减少术后疼痛以及术后的恢复时间。具体说到结直肠癌的手术术式，保肛手术以及吻合技术的不断改进，使得肿瘤远端肠管切除距离需大于5cm的原则被打破，不断有报道显示：大于3cm亦可安全切除。这就使得许多患者避免接受Miles手术的治疗，保留了肛门，降低了对性功能以及排尿功能的影响，从而在保证肿瘤有效切除的前提下，极大地提高了患者的术后生活质量，同时也增加了其对后续治疗的信心。 (王霞)