[摘要]目的 通过对我院137例护理不良事件发生的原因、类型及等级进行分析与总结，制定相应的防范措施。方法 回顾性分析2017年1月～2018年12月我院上报的护理不良事件137例，对其类型、发生原因和等级进行分析讨论。数据处理采取百分比、频数等方法进行处理。结果 137例护理不良事件类型发生率排在前三的分别是：管路滑脱36例(26.3%)、给药错误16例(11.7%)、病情评估不足13例(9.5%)。护理不良事件等级以Ⅲ、Ⅳ级为主，未出现Ⅰ级事件。主要原因有查对制度不严格、对患者评估不足、健康宣教欠缺等。结论 护理不良事件的发生率较高，且原因繁多，对护理不良事件的原因采取针对性的防范措施，可有效减少护理不良事件的发生，提高护理质量。

    [关键词]护理;不良事件;原因;防范措施

    [中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2020)6(c)-0183-04

    Cause analysis and preventive measures of nursing adverse care events

    ZENG Xue-qin HUANG Xiao-mei SHI Ke-qin WEN Sheng-ying

    Department of Nursing ......