1现状分析

    1.1背景

    目前，惠州地区大多数医院都是由医生书写疾病诊断、填写住院病案首页信息，在出院纸质病历回收至病案室后，由病案编码员对疾病诊断进行手工编码后录入医院信息系统，每月定期上传病案首页数据给卫生健康管理部门和医保管理部门，医保管理部门按“总额控制下按病种分值结算”支付制度，对该地区各医院住院费用进行结算、支付。

    1.2存在问题

    ①医生在住院患者电子病案首页中填写出院诊断时，会直接套用ICD-10的疾病诊断作为出院诊断名称。②不同医生对同一疾病诊断名称常有不同表述，而不同的病案编码员对同一疾病分类名称的理解亦存在一定差异。③医生先选出ICD-10，然后在疾病分类名称上自行添加或删除修饰词，直接修改为临床疾病诊断名称。④医生与病案编码员各自为政、缺乏沟通，医生只根据习惯书写疾病诊断，而编码员工作量大、耗时长，经常出现不同程度误编、漏编等情况。⑤医生和病案编码员都不熟悉医保政策，也不清楚相关病种分值与标准费用信息，仅凭借个人经验预估住院服务费用，无法达到精准控费。

    1.3解决方法

    我院探索打破“传统的医生——病案编码员——医保管理人员”三者各自独立，缺乏有效沟通的固有工作模式，采用信息化、网络化手段，将“符合医生逻辑思维的临床疾病诊断库”“ICD-10疾病诊断编码库”“医保病种分值库”的“三库合一”数据库嵌入到电子病历系统的诊断录入模块中 ......