1.2管理方法

    对照组实施传统管理模式，主要采取发现问题、处理问题并依照“护理不良事件报告管理规定”施行奖惩等机制。观察组实施三级追踪管理法，具体管理方法如下。

    1.2.1第一级追踪 该层级追踪管理由护士长主导，每周随机抽取2个病例进行个案追踪，监督责任护士对护理不良事件风险的评估正确性与防范措施落实情况，如发现多名护士不合格，需对整个病区展开系统化的追踪视察，对所有护士的工作情况进行纠正规范;发生护理不良事件时，要求责任护士第一时间上报具体情况，护士长开展现场追踪并及时协助解决，做好与患者、家属的沟通安抚工作，并分析本次事件发生的详细原因并记录在案;从护理过程面、护理质量与安全角度追溯不良事件发生原因，借助思维导图、鱼骨图等工具，对目前护理不良事件防范工作中存在的问题及发生情况进行系统性分析，从工作制度制定、培训安排、流程规划、执行落实力度、检查事项、反馈机制及获得成果等多个方面进行总结评价，并将结果纳入后续更高级的追踪管理，在下一周期中进行整改。

    1.2.2第二级追踪 该层级追踪管理由高年资专科护士组成的护理安全小组主导。①建立全面的高危不良事件对象报告信息系统，将评估所得高危对象所在病区列入监控范围，通过床边指导落实患者及家属对不良事件的防范有一定程度认知;②以1个月为周期 ......