阎 蕾，庄 若，徐 芳，陈潇君

    不良事件漏报是指医院发生的不良事件在规定的时间内未上报所在相关部门，或者隐瞒不报的不良事件[1]。不良事件漏报的发生将会导致不能及时获取相关事件的发生信息，更不能有效地识别现存系统以及流程存在的漏洞，同时及时处理相关的危害。危害分析与关键控制点(hazard analysis and critical control point,HACCP)最早成形于20世纪60年代的航天食品生产业，是一种有效的预防体系，如今已被多种行业借鉴，如化学、疾病防控等领域，均取得较为明显的效果[2-3]。我院将HACCP引入不良事件上报管理中，对相关事件进行危害评估分析，确立关键控制点，运用相应的屏障技术，形成不良事件漏报屏障系统，以此不断提升护理风险防御能力，减少不良事件漏报的发生[4-5]。

    1 研究对象

    本研究以2020年1月—2020年12月江苏大学附属医院不良事件报告情况为研究对象，34个科室，904名护理人员参与研究。其中男42人，女862人；护士132人，护师371人，主管护师342人，副主任护师及以上59人；中专及以下34人，专科187人，本科671人，研究生及以上12人。

    2 方法

    2.1 设置HACCP行动组 成立HACCP行动组，形成护理部质量控制主任、科护士长、科室质量管理员(科室护士长或带教秘书)三级质量控制结构，护理部质量控制主任和科护士长为核心成员。护理部质量控制主任任组长，负责整个HACCP不良事件漏报屏障系统过程的总控指导，6个科护士长为督察员，负责准确把握不良事件上报的潜在危害因素鉴定，修正HACCP不良事件漏报屏障系统屏障措施，督查落实改进情况。科室质量管理员负责按HACCP行动组要求将屏障措施执行完成，实施前对参与各级人员进行HACCP及不良事件漏报屏障系统的培训 ......