新生儿机械通气撤机失败临床分析
 |
【摘要】 目的 通过对新生儿机械通气撤机失败的临床分析，探讨新生儿机械通气撤机的时机及失败教训，以提高呼吸机治疗的成功率。方法 回顾287例机械通气新生儿的临床资料，发现46例机械通气撤机失败，并对其资料进行分析。结果 新生儿机械通气287例，撤机成功241例(83.9%)，撤机失败46例(16.1%)，较国内报告稍高。撤机失败组早产儿百分比、原发病未控制率、肺部感染率、通气时间>3 d百分比、营养状况异常发生率及电解质异常发生率均高于成功组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 积极治疗新生儿的原发病，适时上机并尽早撤机，加强营养支持，控制肺部感染，纠正水电解质及酸碱平衡，是减少新生儿机械通气撤机失败的关键。
【关键词】 新生儿； 机械通气； 撤机失败
随着现代新生儿科的开展，机械通气已成为抢救危重新生儿并发呼吸衰竭的重要手段，在改善通气、纠正缺氧和保护重要脏器功能方面起到了关键性作用。然而，新生儿机械通气往往较易发生撤机失败，需要2次甚至多次上机，造成病情加重，经济负担增加，最终导致家人放弃治疗，新生儿病死率增加。为探讨新生儿机械通气撤机的时机及失败教训，以提高呼吸机治疗的成功率，笔者回顾医院新生儿科2006年9月-2011年9月287例新生儿呼吸衰竭需要机械通气治疗的新生儿临床资料，比较分析46例撤机失败的原因，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组新生儿机械通气287例，男169例，女118例；早产儿133例，足月儿142例，过期产儿12例；出生体重<1500 g 37例，体重在1500～2500 g 42例，体重>2500 g 208例。原发疾病：新生儿重度窒息136例，肺出血75例，重症肺炎39例，肺透明膜病37例，胎粪吸入综合征28例，败血症23例，颅内出血19例，先天性心脏病7例。82例存在两种或两种以上原发疾病。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗 (1)加强支持对症及监护治疗，维持生命体征和血氧饱和度的正常；(2)积极治疗原发病；(3)应用抗生素预防或控制肺部感染；(4)积极营养支持，纠正水电解质及酸碱平衡。
1.2.2 机械通气治疗 本组使用美国PB-840或Bird VIP两型号婴儿呼吸机，上机指征：(1)在FiO2为0.6的情况下，PaO2<50 mm Hg或经皮血氧饱和度(TcSO2)<85%(紫绀型先心除外)；(2)PaCO2>60～70 mm Hg伴pH值<7.25；(3)严重或常规治疗无效的呼吸暂停。具备其中之一者[1]。撤机指征：(1)导致机械通气的原发疾病得到控制并好转；(2)自主呼吸恢复，并能维持一定的有效通气量；(3)在IMV或压力支持等辅助通气下，FiO2<0.4，RR≤10次/min等较低通气条件下，动脉血气结果维持正常。撤机失败的判定：撤离呼吸机后48 h内患儿出现呼吸窘迫，需要重新插管上机通气为撤机失败。按照常规撤机标准撤机，根据撤离呼吸机后48 h内是否重新插管上机分为撤机失败组与成功组。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
新生儿机械通气287例，撤机成功241例(83.9%)，撤机失败46例(16.1%)，较国内报告稍高[2]。撤机失败组早产儿百分比、原发病未控制率、肺部感染率、通气时间>3 d百分比、营养状况异常发生率及电解质异常发生率均高于成功组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
新生儿呼吸衰竭机械通气治疗的最终目的是撤离呼吸机。呼吸机的撤离是一个呼吸机做功逐渐向新生儿患者转移的过程，也是机械通气成败的关键。然而新生儿自身的特点及其所患疾病，是影响呼吸机撤机成败的因素。掌握新生儿特点，在治疗呼吸衰竭时遵循其疾病规律，可提高呼吸机治疗的成功率。
3.1 新生儿呼吸特点 新生儿呼吸主要由大脑呼吸中枢的兴奋性，由呼吸肌做功决定。新生儿尤其是早产儿呼吸中枢的兴奋性降低常导致呼吸不规则甚至呼吸暂停。新生儿气管软骨发育不成熟，进行插管常导致声门及声门下水肿、喉损伤、神经损伤，引起呼吸道梗阻；膈肌是新生儿呼吸运动中最重要的呼吸肌，新生儿膈肌仅有25%的肌纤维耐疲劳，而成人高达50%～55%,故新生儿呼吸肌易于疲劳[3]。早产儿、严重疾病及电解质紊乱、酸中毒、慢性疾病、营养不良均可导致新生儿呼吸肌疲劳而呼吸衰竭。
3.2 早产儿 早产儿尤其是早产低体重儿，由于呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟，呼吸功能不稳定，咳嗽反射差，气管内分泌物不易咳出，早产儿机体免疫功能发育差，被动获得性特异性抗体及新合成抗体能力不足，抵抗力低下，而易发生肺部感染和肺不张，早产儿气管软骨发育不成熟，气管插管常导致软骨损伤、黏膜水肿。本组资料显示，早产儿撤机失败较足月儿高，估计与胎龄小，体重轻和各脏器发育不成熟及并发症多有关。
3.3 原发疾病 引起患儿需要机械通气的原发疾病是导致撤机失败的重要因素之一。撤机失败是原发疾病严重程度的标志，两者存在必然联系[4]。事实上若原发疾病难于控制或治疗不彻底而仓促撤机，可重新出现呼吸衰竭，必然会导致撤机失败。本组资料显示，原发疾病未控制组较控制组撤机失败率高，主要是与脑损伤严重或先天性疾病有关，而与患儿入院时危重病情评定无关[5]。
3.4 肺部感染 肺部感染是应用机械通气治疗最常见的并发症，也是机械通气撤机失败的主要原因之一。国内统计约1/3机械通气患儿合并肺部感染，且通气时间越长发生率越高。本组上机肺部感染123例占42.8%，可能与原发肺部感染及通气时间较长有关。感染可导致氧耗及通气负荷增加，若感染控制不好，气管内分泌物、气道阻力和呼吸负荷均增加，必然影响撤机。机械通气患儿有一“肺部感染控制时间窗”，临床医师在此阶段撤机，则成功率高。错过此阶段肺部感染可再次加重，导致撤机困难[6]。
3.5 通气时间 本组研究表明，新生儿机械通气时间越长撤机失败率越高，通气3 d以上组较3 d以内组高。主要是由于长时间机械通气对气管、肺的损伤增加，喉梗阻的发生率明显增加，新生儿呼吸肌废用性萎缩及呼吸机相关性肺炎的发生率增加所致。适时上机并尽早撤机是减少因上机时间过长而导致撤机失败的关键。
3.6 营养状况 血清白蛋白及血红蛋白浓度是反映新生儿机体代谢及营养状况的临床参数，是影响撤机失败率的因素之一[7]。贫血患者(血红蛋白<10 mg/dl)撤机失败率是非贫血患者的5倍[8]，因为血红蛋白的数量减少，影响氧的运输所致。本组研究证实，营养状况异常组较正常组撤机失败率高(P<0.01)，在机械通气过程中积极改善患儿营养，可提高撤机成功率。
3.7 电解质紊乱 机械通气新生儿易发生电解质紊乱，影响呼吸肌功能及呼吸中枢的活动，导致撤机失败。血钠有保持神经肌肉应激性的生理功能，钠平衡障碍是危重新生儿和早产儿中最常见的电解质紊乱。低钾血症患儿神经肌肉接头的兴奋性降低，易引起呼吸衰竭导致撤机失败[9]。纠正低镁血症和低钙血症后呼吸肌的力量增加有助于顺利撤机。本组电解质异常组较正常组撤机失败率高，说明撤机前必须纠正电解质紊乱。
总之，新生儿机械通气有其自身特点，对于撤机失败者要仔细分析原因，经对症处理无好转的应重新上机，待前次撤机失败原因去除后，制定个体化撤机方案，争取2次撤机成功，方可提高患儿的存活率[10]。
参 考 文 献
[1] 中华医学会儿科医学分会新生儿学组.新生儿常频机械通气常规[J].中华儿科杂志，2004，42(5)：356-357.
[2] 杨庆南，朱建幸. 新生儿机械通气时撤机失败原因分析[J].临床儿科杂志，2007，25(3)：190-192.
[3] 刘兆娥，余加林.机械通气新生儿撤机失败的肺外因素及对策[J].中国新生儿科杂志，2006，21(1)：54-56.
[4] Rothaar R C, Epstein S K.Extubation failure:Magnitude of the problem,impact on outcomes,and prevention[J].Curr Opin Crit Care，2003，9(1)：59-66.
[5] 刘兆娥，余加林.机械通气新生儿呼吸负荷增加与撤机失败的关系[J].实用儿科临床杂志，2006，21(12)：791-792.
[6] 彭小利.机械通气的新生儿撤机失败的影响因素[J].临床荟萃，2011，26(5)：408-409.
[7] 张纳新，王平.249例机械通气脱机失败原因分析[J].中国危重病急救医学，2001，13(2)：116.
[8] Epstein S K.Predicting extubation failure:Is it in (on) the Cards[J]. Chest, 2001，120(4)：1061-1063.
[9] 刘红.新生儿撤离呼吸器失败的原因探讨[J].新生儿科杂志，1996，11(1)：7-9.
[10] 周晓光，肖昕，农绍汉，等.新生儿机械通气治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2004：200., http://www.100md.com(陈华虹)