胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿的临床观察
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【摘要】 目的：观察胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿的临床疗效。方法：治疗组采用胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿30例，并与对照组30例对比，比较两组治疗4周后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐变化情况。结果：治疗组对24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血尿素氮、血肌酐改善优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿临床疗效较好，值得临床推广运用。
【关键词】 胰激肽原酶； 厄贝沙坦； 蛋白尿； 糖尿病肾病
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.014
糖尿病肾病蛋白尿是糖尿病常见的慢性并发症之一，发生率高，治疗棘手，是糖尿病致残和致死的重要原因之一。笔者于2007年3月-2011年3月以胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿，疗效满意，现将有关资料报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部病例均为笔者所在医院内科门诊及住院患者，所有患者均符合1998年WHO糖尿病诊断标准[1]，并发糖尿病肾病，为持续性蛋白尿≥0.5 g/d(排除其他原因引起的蛋白尿)的Ⅱ～Ⅳ期慢性肾病患者。符合纳入标准的共60例，其中治疗组30例，男17例，女13例；年龄40～70岁，平均(55.32±4.21)岁；糖尿病病程6个月～15年，平均(44.35±6.54)个月；伴有高血压者5例，冠心病6例，高脂血症7例；2型糖尿病19例，早期糖尿病肾病4例，临床期糖尿病肾病7例。对照组30例，男18例，女12例；年龄41～70岁，平均(56.38±3.58)岁；糖尿病病程7个月～15.5年，平均(45.36±7.36)个月；伴有高血压者6例，冠心病5例，高脂血症8例；2型糖尿病20例，早期糖尿病肾病5例，临床期糖尿病肾病5例。两组性别、年龄、病程、伴随症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 治疗组：在对照组的基础上加用胰激肽原酶针，40 IU/次，隔日肌内注射治疗，疗程为4周。并每次服用厄贝沙坦0.3 g，1次/d。对照组：全部病例均严格控制饮食，口服降糖药物或应用胰岛素治疗，使空腹血糖稳定于7 mmol/L左右，糖化血红蛋白稳定于7%左右，餐后2 h血糖控制在7～10 mmol，低盐低脂低蛋白糖尿病饮食，根据病情调脂、降压等对症处理，试验前2个月停止使用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或AngⅡ受体拮抗剂，用其他药将血压控制在125 mm Hg/75 mm Hg左右，血压波动范围为±10 mm Hg，疗程同治疗组。
1.3 观察指标 观察两组治疗前、治疗4周后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组治疗4周后24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组对24 h尿蛋白定量、血清ALB、BUN、Scr改善优于对照组。见表1。
3 讨论
糖尿病肾病发病率正逐年增高，糖尿病肾病是糖尿病最常见的最严重的微血管并发症之一，是导致终末期肾衰竭的主要病因。蛋白尿贯穿于整个病程，早期表现为微量白蛋白尿，逐渐发展到大量蛋白尿，大量蛋白尿难以控制，最后出现肾衰竭。蛋白尿不仅与糖尿病肾病肾损伤程度密切相关，而且是直接导致肾功能恶化的重要危险因子，也是加重全身机能下降的重要因素。糖尿病肾病蛋白尿的确切病因仍未清楚，但基本是以肾脏血流动力学改变、肾小球滤过屏障异常、多种生长因子、细胞因子、免疫炎症因子异常表达，以及肾小管异常等多个因素综合所致[2]。其主要病理改变为肾小球基底膜增厚，由于患者长期糖代谢紊乱导致整系膜基质增加，肾小球基底膜增厚，膜孔增大，使蛋白尿渗漏排泄增多[3]。肾脏局部肾素-血管紧张素系统(RAS)活性增高与糖尿病肾病发生、发展有着十分密切的关系。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在促使血压升高的同时，还能直接刺激系膜细胞增殖，诱导转化生长因子β1。(TGFβ1)的产生和纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)的生成，使细胞外基质(ECM)积聚。阻断RAS已成为防治DN的重要手段[4]。
胰激肽原酶在体内将激肽原酶降解成激肽，激活体内激肽系统，扩张动脉壁和毛细血管，改善微循环，恢复肾毛细血管的正常功能，抑制肾小球系膜增生，防止基底膜增厚，降低糖尿病肾病患者的蛋白尿，保护肾功能[5]。厄贝沙坦为AngⅡ受体拮抗剂，其降低尿蛋白、保护肾功能机制不单纯为通过降低血压、减轻了肾小球高压状态，还与以下因素有关[6-7]：改善了肾内血流，改善了肾小球滤过屏障孔径，改善肾小球滤过膜的选择通透性，减少了细胞生长因子和炎症介质产生，减轻了肾脏细胞的增殖和ECM的产生，降低了ECM降解酶抑制物的基因表达，阻滞了系膜细胞的增厚。从用药指南及临床观察来看，胰激肽原酶与AngⅡ受体拮抗剂有协同作用，能共同控制糖尿病肾病肾小球高压，改善肾小球血流动力学，抑制肾小球系膜增生，防止蛋白渗漏排泄。
临床研究也观察到，胰激肽原酶联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿，能有效减少患者24 h尿蛋白量，改善血清ALB，改善肾功能。
参考文献
[1] 王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准座谈会纪要[J].中华内科杂志，2003，32(2):131-134.
[2] 洪郁芝，徐新鹏，叶迅，等.糖尿病肾病蛋白尿发生机制研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9(11):1011-1012.
[3] 符俊祖 ......
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