子宫瘢痕妊娠的临床治疗
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【摘要】目的：探讨子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的价值。方法：将37例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者随机分为两组,实验组19例，子宫动脉栓塞化疗后7 d，超声下清宫；对照组18例，单纯MTX静脉化疗6例，MTX化疗+清宫术10例，直接行清宫术2例。分析两组临床效果及并发症发生情况。结果：实验组患者术中出血量明显少于对照组，住院时间短于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，且实验组止血迅速，恢复快。结论：子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠安全、有效、微创、并发症少，值得临床推广。
【关键词】子宫动脉栓塞；子宫瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；清宫术
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.028
子宫瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy，CSP)是指剖宫产术后，受精卵着床于子宫瘢痕处，是一种凶险的、特殊类型的异位妊娠。因其临床表现各异，早期易漏诊、误诊；在人工流产或自然流产时往往发生不可控制的大出血，甚至危及生命，需切除子宫。近年来，随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠发生率也随之上升[1]，目前尚没有统一的治疗方案。传统的治疗方法是天花粉注射及MTX治疗以及口服米非司酮杀胚，但起效慢，周期长，只适用于包块不大的病例，疗效不佳，治疗期间随时有大出血危险，严重时需将子宫切除。曾有报道，在腔镜下切除瘢痕妊娠病灶，但术中术后仍有大出血危险。笔者所在医院采取子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠29例，均取得了良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料根据2010年Godin等提出的诊断标准：(1)宫腔内无妊娠依据；(2)宫颈管内无妊娠依据；(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；(4)孕囊于膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷[2]。2001年1月-2010年1月笔者所在医院收治的异位妊娠患者中，确诊子宫瘢痕妊娠37例，随机分为两组，实验组19例，年龄23~41岁，平均30岁；停经35~81 d，平均52 d；无痛性阴道流血14例；剖宫产史最短13个月，最长6年，平均3.8年；胚囊经线或子宫下段不均质回声团块最大径线1.2~5.0 cm，平均3.6 cm；血β-hCG为300~2800 ng/ml。对照组18例，年龄22~42岁，平均31.5岁；停经38~80 d，平均51 d；无痛性阴道流血13例；剖宫产史最短15个月，最长7年，平均3.5年；胚囊经线或子宫下段不均质回声团块0.9~4.8 cm，平均2.9 cm，血β-hCG为350~2300 ng/ml。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法采用Seldinger技术，经右股动脉途径穿刺置管，行两侧超选择性子宫动脉插管，并分别灌注MTX，总量50~100 mg，明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。术毕拔管加压包扎10~15 min，24 h制动，观察下肢足背动脉的搏动情况，静脉用药预防感染。19例化疗栓塞后，出血立即停止，其中1例因病灶较大，在子宫下段膀胱反折腹膜处约5.2 cm×4.1 cm× 4.4 cm外，凸紫褐色赘生物偏于子宫下段左侧，明显凸出浆膜层，动脉栓塞后行腹腔镜下病灶切除+子宫修补术，18例住院2~4 d，观察无异常出院，其中2例栓塞后5~6 d自然流产，超声下清宫；其他16例化疗栓塞后7 d来院，在超声监视下清宫，术中出血量20~100 ml。对照组6例采用单纯MTX 20 mg+NS 20 ml，静脉注射，5 d为1疗程，治疗第4天和第7天测血β-hCG，其中3例因用药后4~7 d，β-hCG下降<15%，行第二疗程化疗，常规治疗时间25~45 d；10例MTX一疗程化疗4~8 d后，行清宫术；2例直接清宫。其中因保守治疗失败及直接清宫引起喷泉状大出血，>800 ml，立即行子宫切除术及病灶挖除术5例。
1.3观察指标观察术中出血量、血止情况、住院时间、并发症及月经恢复情况。
1.4统计学处理采取SPSS 13.0软件行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采取t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组患者术中出血量明显少于对照组，住院时间明显少于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。实验组止血时间为(12.6±2.4)min，明显短于对照组的(21.0±16.0)d，差异亦有统计学意义(P<0.05)，且实验组并发症少，月经恢复快。详见表1。
表1两组术中出血量、血止时间及住院时间比较
组别术中出血量(ml)住院时间(d)
实验组(n=19)58±39*3±1*
对照组(n=18)896±59821±8
*与对照组比较，P<0.05
实验组19例化疗栓塞均成功，栓塞后10~15 min阴道出血停止，刮宫中无一例发生大出血，唯有1例阴道出血100 ml，可能与凝血功能轻度异常有关。术后病理检查退变绒毛及坏死组织，少数病例报告伴有少许平滑肌组织，全部保留子宫。术后血β-hCG均于15~26 d降至正常，2个月内月经恢复正常，无严重并发症发生。
3讨论
子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后一种具有潜在危险性的妊娠。阴道超声能帮助明确诊断。该病的治疗目的是杀死胚胎，排出妊娠物，清除病灶，控制出血，保留患者生育功能。但因其受精卵着床在子宫瘢痕处，甚至滋养细胞侵蚀肌层，在刮宫或自然流产时，绒毛不能完全剥离，子宫下段肌纤维缺乏，而不能有效的收缩，血窦开放而不能自行关闭。因此，往往出血不能自止，而发生术中术后大出血[3]。故盲目刮宫应为禁忌。MTX可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[4]。MTX静脉注射杀胚治疗，存在周期长、副作用大、疗效不佳的缺点，治疗过程中仍存在大出血、子宫切除的风险，且只适用于包块不大、hCG值低的病例。本文对照组18例，保守治疗时间25~45 d，其中5例因保守治疗失败而改为开腹行子宫切除术、子宫病灶挖除术，且出血多。实验组19例，考虑MTX药物最佳疗效及明胶海绵通常于7~12 d后被吸收、子宫动脉再通问题，选用子宫动脉化疗栓塞后7 d内清宫成功率高，止血迅速，术中出血少。特别是对于包块大、hCG值较高的患者尤为适用，必要时行病灶挖除、子宫修补术。
子宫动脉栓塞术是一种新的微创介入治疗术。近年来，该介入技术在妇产科领域得到广泛的应用。单纯子宫动脉栓塞，仅能达到暂时止血的目的，随着妊娠的继续发展，尚存在瘢痕部位再次破裂出血的巨大风险。通过子宫动脉直接给药，药物效价可提高2~22倍[5]。同时，由于靶器官的首过提取及首过代谢作用，较静脉给药的毒性大大减少。先行子宫动脉化疗栓塞预处理，再行清宫术治疗CSP具有以下优点：(1)子宫动脉栓塞后，阻断了子宫的主要供血，达到了止血目的；(2)瘢痕病灶部位缺血缺氧，加之局部获得较高的药物浓度，更促进胚胎及滋养细胞坏死、萎缩；(3)避免清宫术中术后可能出现大出血，提高了子宫瘢痕部位妊娠保守治疗成功率，且病灶组织清除后，血hCG下降快，月经复潮所用时间短。实验组19例患者匀于术后2个月内恢复正常月经 ......
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