超声心动图在介入封堵房缺术中的应用(2)
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参见附件。
图1TTE心尖四腔心切面示封堵器释放(箭头所示为封堵器)
术后48 h、1、3、6个月常规复查TTE，观察封堵器位置、对周边结构影响、残余分流、心包积液、术后并发症等，测量心腔大小、肺动脉压和心功能变化。
1.4统计学处理采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
52例ASD患者应用TTE及TEE检查确诊、选择封堵器型号、术中引导监测。A组30例患者在TTE引导下29例封堵成功，成功率96.67%。其中27例一次性封堵成功；2例因选用封堵器型号偏小，术中更换大一号封堵器而获成功；1例因下腔静脉残缘菲薄难以支撑封堵器，固定欠佳，后改为外科修补术，修补成功。术后2例出现少量分流。B组22例患者在TEE引导下21例封堵成功，成功率95.45%。其中1例为两处缺损，放置两枚封堵器封堵成功；2例因房间隔瘤边缘松弛，在TEE引导下反复尝试，最后更换大一号封堵器而获成功；1例因ASD过大，下腔静脉残缘过小，术中尝试放置封堵器未获成功，后改为外科修补，修补成功。术后1例出现少量分流。A组30例ASD直径3~ 27 mm，平均(18.25±6.44)mm，选用封堵器大小8~36 mm，平均(22.34±6.79)mm；B组22例ASD直径4~36 mm，平均(20.87±8.16)mm，选用封堵器大小8~40 mm，平均(25.82±8.72)mm。A组ASD直径小于B组，二者差异无统计学意义，选用的封堵器也是A组小于B组，二者差异无统计学意义。A、B两组ASD直径与其选择的封堵器大小相关性均良好，A组r=0.912，B组r=0.989，B组优于A组。见表1。
表1A组、B组房缺大小、封堵结果比较
组别ASD大小(mm)实际用封堵器大小(mm)
A组(n=30)18.25±6.4422.34±6.79
B组(n=22)20.87±8.1625.82±8.72
t值0.9120.989
P值>0.05>0.05
3讨论
房间隔缺损的介入封堵术需超声心动图术前选择病例、术中指导选择封堵器型号、术中引导监测及释放封堵器、术后即刻评价封堵效果。2001年前，国内外报道ASD介入封堵均需在TEE引导下进行[1-3]。TEE无胸廓和肺组织干扰，可清楚观察ASD及其周边结构，尤其对于多孔房缺，TEE比TTE更具有优势[4]。但因TEE引导过程中探头需置入食管内，患者在清醒状态下较痛苦，部分患者难以接受。近年来，有学者报道，用TTE代替TEE引导ASD介入封堵[5]。
应用超声心动图引导介入封堵房缺术成功的关键在于对病例的筛选。首先是确定ASD大小，TTE检查需多切面连续扫查，通过各切面找出ASD最大径。对于剑下双房上下腔静脉切面显示不清者，TEE能清晰显示并确定ASD大小，术中也应使用TEE引导。本组应用TTE引导的30例患者，各切面均清晰显示，ASD最大径≤30 mm，平均(18.25±6.44)mm，均封堵成功。临床常用的国产封堵器最大直径为42 mm，介入封堵治疗一般宜选择ASD最大径<36 mm，而>36 mm的病例封堵治疗的风险是封堵器脱落引起相应的并发症。为避免风险，本组对于30 mm以上的ASD均采用TEE引导。其次是确定ASD各残缘情况，TTE检查时须清晰显示ASD各残缘长短、软硬状况，准确测量残缘径。通常认为，ASD残缘径≥5 mm是封堵治疗成功的保障，但临床实践中，主动脉根部缘不足或缺乏较为常见，这并非介入治疗的禁忌证。上腔静脉缘、下腔静脉缘、二尖瓣根缘、后上房顶缘除必须≥5 mm，其厚度、回声及活动度也是保证封堵成功的关键。对于残缘较薄、回声较弱、部分左右摆动者以及TTE显示残缘不清而致不能准确测量残缘径者，本组均选择TEE引导。TEE引导的1例失败病例，术前TTE显示ASD最大径34 mm，下腔静脉残缘为5 mm，而TEE下显示下腔静脉残缘有一部分软缘，因此，将最大径测量至较厚、较硬处，TEE结果显示，ASD最大径36 mm，下腔静脉残缘3 mm，尝试放置42号封堵器未成功。改为常规外科修补术，术中探查，下腔静脉残缘部分软缘极薄，不适于固定封堵伞。除ASD大小和残缘情况外，一些特殊病例也选择TEE下引导。1例术前TTE显示为双孔ASD，小孔约5 mm，大孔约12 mm，但孔间距显示不清。在TEE下，清晰显示孔间距为6 mm，分别放置8号和16号伞获得成功。对于双孔ASD，如孔间距过小，可单独放置大伞遮盖双孔；孔间距较大者，须先放置小伞，再放置大伞盖住部分小伞，介入术中必须精确引导导丝先穿入小孔。对于孔间距的判断、引导导丝进入小孔，TEE明显优于TTE。2例合并房间隔膨出瘤，TEE下显示边缘较软、封堵器放置后位置不能固定，经反复尝试、更换大号后封堵成功。文献[6]报道，ASD并膨出瘤封堵时，宜选择直径偏大的封堵器尽量夹闭整个瘤体，重建房间隔形态，使封堵器与房间隔平行，以避免封堵器边缘将房间隔磨破。本研究中，B组患者为TTE显示不清或ASD较大、边缘较软以及合并房间隔膨出瘤等特殊病例，在TEE下，房间隔、缺损大小及各残缘情况都能清晰显示，为手术的成功提供了保证。
临床工作中，根据TTE或TEE测量ASD最大直径选择封堵器型号。TTE下显示缺损周边均为硬缘，选择封堵器一般较ASD最大径成人加4~6 mm，儿童加2~4 mm，若TTE显示ASD周边为软缘，则在TEE下测量，ASD最大径包含软缘范围，再加上4~6 mm选择封堵器。TTE和TEE检测ASD最大径在30 mm以上者，封堵器可能加到8~ 10 mm[7]。对于伴右房、右室增大，或ASD边缘较短病例，封堵器的型号还应偏大些。本研究中，A组TTE下测量ASD最大径、B组TEE下测量ASD最大径与实际用封堵器大小均相关性良好。
总之，在房缺介入封堵术中，应用TTE方便、快捷、无痛苦，较普及，对于合适的病例，仅TTE即可引导完成，对于TTE切面显示不清、部分残缘较软及特殊病例，TEE则是保证手术成功的关键。
参考文献
[1] Car P A，Saliba I，Hoeffer P B，et al.Assessment of the geometric profile of the Amplatzer and cardial septal occluder by three dimensional echocardiography[J] ......
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