93例老年肺结核的临床分析
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【摘要】目的：探讨老年肺结核的临床特点，为诊断和治疗老年肺结核提供参考。方法：回顾性对比分析笔者所在单位收治的93例老年肺结核与同期收治的100例青年肺结核的临床资料。结果：老年肺结核缺乏典型的临床表现，病程长，复治病例多(31.2%)，36例系年轻时患病迁延而来，对治疗反应性较差。结论：老年肺结核临床表现不典型，合并症多，诊断和治疗较困难。结合临床实际，应提高对老年肺结核患者的临床特点和复杂性的认识，以提高早期诊断率和防治效果。
【关键词】肺结核；诊断；老年患者
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.082
近年来，随着人口老龄化的发展，老年肺结核的发生率呈明显上升趋势，病情复杂，症状不典型且多伴有合并症，造成诊断困难，因而出现误诊和漏诊。为了解老年肺结核临床特点和提高诊断率，本文收集了笔者所在县2002年-2009年10月入院治疗的93例老年肺结核的临床资料，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料老年组93例，占同期笔者所在防治所收治肺结核病例的2.7%(3406例)，男68例，女25例，年龄60~85岁，其中60~69岁74例(79.6%)，70~79岁16例(17.2%)，80~85岁3例(3.2%)。60岁以前发病者47例(50.5%)，60岁及以上发病者46例(49.5%)。老年组初治64例(68.8%)，复治29例(31.2%)。随意抽取同期收治的20~30岁青年患者100例作为青年组，其中男78例，女22例。初治91例(91.0%)，复治9例(9.0%)。
1.2方法回顾分析笔者所在防治所近8年收治的93例老年肺结核与同期100例青年肺结核患者的临床特点。
1.3统计学处理采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料采取字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1病程特点老年组病程15 d~41年，≥10年者28例(30.1%)，<10年65例(69.9%)。青年组7 d~3年。可见老年组病程长，传播结核菌的机会多。
2.2临床症状两组患者入院时主要症状，老年组首发症状以咳嗽多见(83例，占89.2%)，多于对照组(65例，占65%)。咳嗽、咳痰、胸痛、发热多为肺结核常见的临床表现，老年组以咳嗽、咳痰为首发症状者占80.5%，青年组仅为49.0%，表明老年人发生呼吸道症状时，应考虑肺结核的诊断。详见表1。
表1两组患者入院时主要症状例(%)
症状老年组青年组
咳嗽83(89.2)65(65.0)
咳痰78(83.9)33(33.0)
乏力29(31.2)35(35.0)
盗汗27(29.0)38(38.0)
胸痛62(66.7)55(55.0)
消瘦48(51.6) 28(28.0)
发热64(68.8)24(24.0)
咳血22(23.7)11(11.0)
呼吸困难43(46.2)7(7.0)
发绀15(16.1)3(3.0)
2.3临床误诊情况老年组首次误诊为气管炎7例，肺部感染4例，感冒2例，肺化脓1例，误诊率15.1%。青年组首次误诊肺炎3例，肺化脓症4例，支气管扩张2例，误诊率9%。
2.4肺结核诊断类型按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》肺结核病分类法，老年组血行播散性肺结核2例，继发性肺结核87例(其中含慢性纤维空洞性18例)，结核性胸膜炎4例；青年组分别为3例、88例(其中含慢性纤维空洞性2例)、6例，并有原发性肺结核3例。老年组慢性纤维空洞性肺结核明显多于青年组，临床上该型属于重症或难治性，且为不易控制的传染源。因此需高度重视老年人肺结核的早期发现、及时诊断和合理治疗。
2.5实验室痰菌检查老年组痰菌阳性者79例，占84.9%，青年组32例，占34.4%，差异有统计学意义(P<0.01)。
2.6治疗效果按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，制定疗效判定标准，初治患者中，临床治愈：老年组8例(12.5%)，青年组53例(58.2%)；好转(包括显效及有效)：老年组33例(51.6%)，青年组38例(41.8%)；老年组有效率64.1%，青年组100%。复治患者中，老年组无临床治愈者，青年组治愈5例，有效率分别为44.1%、96.0%。两组差异有统计学意义(P<0.01)。
3讨论
依据全国2000年第四次流行病学抽样调查结果显示，活动性、涂阳肺结核患病率随年龄的增长均呈上升趋势，55岁以后明显上升，至75岁达到最高峰，说明老年肺结核的严重性以及防治的重要性[1]。
本文所收治的老年肺结核93例，占同期肺结核患者的2.7%，平均年龄为68.7岁，有逐年后移趋势，与青年组相比，老年人具有以下特点：病程长，最长为41年，其中有36例系年轻时患病迁延而来。症状不典型，以咳嗽、咳痰、胸痛、发热、乏力等为主，占70%左右；男女比例失衡，为2.72：1，与国内报告相近。
复治患者多，初、复治比例为2.2：1，空洞型多见，痰菌阳性率高；临床表现以咳嗽、咳痰就诊者多，易误诊为气管炎、肺部感染等；无论初治或复治，总体治疗效果均较差。当前老年人结核已成为一个重要的社会问题，需提高对老年肺结核临床特点的认识，加强对老年肺结核的研究，提高早期诊断和防治效果。
复治病例中，耐药病例为多数，患者有不规则化疗史、单一用药、间断用药、自行中断用药、疗程不足、化疗方案不合理等，同时老年患者在抗结核治疗过程中，不良反应发生率高，直接影响抗结核治疗等影像学分析，老年肺结核病变广泛，干酪性或坏死性病变多，播散病灶较多，液化形成空洞较多，表明老年人细胞免疫功能低下，自身修补功能较差，抗菌能力弱等特点。
老年组以咳嗽、咳痰为首发就诊者较多，误诊率高达14.1%，这也是今后值得注意的一个重要问题。分析其误诊原因，主要是老年人发生呼吸道症状时，多考虑气管炎、肺部感染，忽视了X线检查和痰菌检查，也有少数患者受医疗条件和医疗水平的限制，因而延误了诊治。肺结核的早期诊断和早期合理治疗，对预后有着根本性的影响[2-3]。建议今后应当重视肺结核在流行病学上的重要意义。
老年肺结核在治疗观察中，虽然收到一定的效果，但不可忽视老年肺结核五多问题：既重症多、耐药多、排菌多、复治病例多、空洞多，因此，临床在制定化疗方案时，必须根据病情、药敏试验结果选用3~5种高效敏感或者较敏感药物 ......
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