【关键词】病案书写；常见问题；对策

    doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.099

    医疗质量是医院的生命线，是医院维系和发展的根本。而病案质量是医疗质量的综合体现，是反应医疗质量且具有原始法律依据的重要文件之一，它可以体现出一个医生、一个科室，甚至是一个医院的人员素质、医院文化和企业精神，是升二甲必查项目，甲级率≥95%，具有一票毁决权。抓病案质量是医院领导的重大决策，而提高病案质量必须靠全体医护人员的共同努力。下面笔者就近年来本院病案质量检查中存在的问题，提出一些解决办法，与大家共享。

    1存在问题

    总体而言，病案质量较以前有大幅度提升，已经形成了一个基本的框架结构，上级医师查房到位，诊断与治疗基本无误，但内容和细节上仍存在许多问题，需在以后的工作中进一步改进。笔者将存在的问题归纳为以下几个方面，具体阐述如下。

    1.1态度和责任心不足字迹潦草，难以辨认，不按规范要求，不能通读。书写格式不规范，包括：首页、诊断、鉴别诊断、诊断分析、上级医师查房等。病案书写前后矛盾，首尾不能呼应，包括诊断、病史、体检、病程记录等。诊断和治疗措施不一致：如诊断中无心功能不全，治疗中用了强心剂、利尿剂。治疗措施无记录 ......