大脑中动脉供血区不同梗死部位对预后的影响(2)
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参见附件。
1.2 纳入排除标准
1.2.1 纳入标准 (1)MRI弥散加权相证实在大脑中动脉供血区内有高信号病灶的病例。(2)临床资料完整病例。
1.2.2 排除标准：(1)MRI证实脑部还有肿瘤、出血等其他病变的病例。(2)有严重的心、肺疾病和身体其他器官严重病变的病例。(3)在住院期间死亡的病例。(4)电话随访期间，电话号码登记错误和搬迁等原因失访的病例。
1.3 分组
1.3.1 根据梗死部位分组 将大脑中动脉供血区急性梗死的病例分为四组：(1)脉络膜前动脉组：病灶的部位主要位于苍白球内侧，内囊后肢的后半部分，豆状核后部的视、听辐射，视束，尾状核尾部，沟回，杏仁复合体的后内侧部分，外侧膝状体及大脑脚的中1/3[3]。(2)大脑中动脉分水岭组：病灶位于额中回上缘或上半、中央前后回上1/4及顶尖沟上下缘等处皮质[4]。(3)大脑中动脉中央支组：病灶的主要部位位于豆状核，内囊前、后肢的上外侧三分之二，以及侧脑室体旁前部尾状核体部分[5]。(4)大脑中动脉主干组：病灶位于额中回以下、中央前后回下3/4、顶下小叶，枕叶月状沟或枕外侧沟以前以及颞下回上缘或上半以上的部分[4]。
1.3.2 根据患者的预后分组 预后较差组：MRS≥3分；预后较好组：MRS<3。
1.4 方法 比较按梗死部位所分各组间MRS、ADL评分的差异，比较各组间常见脑血管危险因素的分布情况；比较预后较好组与预后较差组之间高血压、糖尿病和胆固醇等脑血管疾病的危险因素的差异。
1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件包，计量资料采用(x±s)表示，应用单因素方差分析、秩和检验、逐步判别分析等进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 电话随访资料于2011年4月2日-2011年4月18日一次性收集完成，随访时间最长16个月，最短4个月，平均(13.12±1.24)个月；9例患者因电话号码登记错误和搬迁等原因失访，最后入组88例(91.5%)，其中男61例，女27例；平均(64.5±11.3)岁；6例患者死亡(年龄最大76岁，最小66岁)，死亡率为6.1%。
2.2 根据梗死部位分组情况 (1)脉络膜前动脉组40例，其中男30例，女10例，平均(64.3±11.31)岁；(2)大脑中动脉分水岭组11例，其中男8例，女3例，平均年龄(67.9±10.26)岁；(3)大脑中动脉中央支组22例，其中男12例，女10例，平均年龄(67.3±9.88)岁；(4)大脑中动脉主干组15例，其中男11例，女4例，平均年龄(58.5±12.31)岁。四组年龄比较，差异有统计学意义(P=0.036)；大脑中动脉中央支组年龄显著大于大脑中动脉主干组，差异有统计学意义(P=0.030)；四组性别构成比较，差异无统计学意义(P=0.213)。
2.2.1 各组随访时的康复情况
2.2.1.1 MRS评分 大脑中动脉中央支组(2.70±1.02)分，脉络膜前动脉组(2.82±1.11)分，大脑中动脉主干组(1.93±1.28)分，大脑中动脉分水岭组(1.27±1.01)分。各组比较，大脑中动脉分水岭组评分最低，脉络膜前动脉组评分最高，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2.1.2 ADL评分：大脑中动脉中央支组(80.65±1.66)分；脉络膜前动脉组(76.38±2.40)分；大脑中动脉主干组(83.33±2.85)分；大脑中动脉分水岭组(97.27±9.05)分。各组间的ADL评分进行比较，差异有统计学意义(P=0.003)。
2.2.2 分组预后的相关危险因素分析 各组的年龄、高血压程度(国际标准的高血压级别进行分类)、糖尿病时间(以患者被诊断为糖尿病算起)、饮酒时间(以平均每天饮酒超过30 g，并持续或累积6个月算起)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(CHO)和低密度脂蛋白(LDL)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1和表2。
2.3 根据预后情况进行分组情况 预后较好组：男31例，女17例，平均(68.79±9.69)岁，其中大脑中动脉分水岭组10例、脉络膜前动脉组28例、大脑中动脉中央支组7例、大脑中动脉主干组3例。预后较差组：男27例，女13例，平均(62.82±12.54)岁，其中，大脑中动脉分水岭组1例、脉络膜前动脉组12例、大脑中动脉中央支组15例、大脑中动脉主干组12例。
2.4 影响预后因素的判别分析 以预后较好和较差两种结果进行逐步判别分析，年龄、分水岭区梗死两个因素进入判别方程，年龄的危险系数为0.682，分水岭区梗死的危险系数为0.853(P<0.05)。
3 讨论
大脑中动脉梗死是颅内动脉梗死最常见的一种，其提供脑组织中大部分区域的血液供应，因此普遍受到关注。Peking Union Medical College Hospital研究96例患者后发现，在所有颅内动脉梗死中，大脑中动脉占66%[6]。但是，有关大脑中动脉供血区不同部位梗死的对比研究却比较少，因此，在现阶段的研究中，学者们更关心大脑中动脉供血区不同部位梗死的预后。
由于在进行电话的随访中，家属不愿意或者很难准确描述患者死因，因此本次研究未做深入探讨。
从本项研究的结果可以看出，大脑中动脉供血区不同梗死部位患者的年龄之间有差异，特别是大脑中动脉中央支组患者年龄明显大于大脑中动脉主干组。大脑中动脉中央支是从大脑中动脉主干发出的分支，其管径比较小，年龄越大的患者，其动脉管壁越容易硬化，容易发生中央支梗死，而年龄较小者发生大脑中动脉主干梗死可能与动脉-动脉栓塞的机制有关。
从以上的研究可以发现，大脑中动脉供血区不同梗死部位对预后的影响是不同的。大脑中动脉分水岭供血区的预后最好，脉络膜前动脉供血区的预后最差，大脑中动脉主干供血区和大脑中动脉中央支供血区介于其中。分水岭供血区的侧支循环相对较丰富，梗死后血液供应恢复较快，因而预后较好。脉络膜前动脉供血区的侧支循环较差，梗死后不容易获得血液的重新供应。另一方面的原因可能与各供血区之间的解剖学特点有关，分水岭供血区通过的传导束较少，神经功能损害主要表现在语言、记忆、性格等方面，对生活自理能力影响相对较少。而脉络膜前动脉供血区域主要位于内囊后肢的后2/3，这个区域主要为锥体束集中的区域，损伤后神经功能损害更严重，对生活自理能力影响较大。
严重的大脑中动脉完全梗死病例常常造成恶性的脑水肿，患者死亡率高。本次研究未纳入在院内死亡的病例，因此本组病例中的大脑中动脉主干梗死患者没有包括那些恶性脑水肿病例，所以本组病例中大脑中动脉主干梗死并不是预后最差的。但恶性脑水肿仍是预后极差的标志。
近年来，关于大脑中动脉闭塞的危险因素的研究也比较多。Bae等[7]的研究发现，高血压可以使发生大脑中动脉梗死的危险程度比正常人高1.44倍，糖尿病可以使发生大脑中动脉梗死的危险程度比正常人高1.86倍。从本研究中可以看出，可干预的脑血管病危险因素对梗死发生于大脑中动脉供血区的哪个部位不产生影响 ......
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