静脉用超微剂量肝素与肝素雾化吸入联合应用治疗儿童毛细支气管炎(1)
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【摘要】 目的：了解肝素治疗毛细支气管炎的效果及安全性。方法：将86例重症毛细支气管炎患儿随机分为治疗组(48例)与对照组(38例)。所有患者在常规治疗的基础上均予肝素，每次100 U/kg，溶于20 ml生理盐水中，以压缩空气式雾化器雾化吸入，2次/d，连续5 d；治疗组静脉滴注肝素钠6 U/kg，4次/d，连续5 d。结果： 治疗组中疗效显著35例，有效8例，无效5例。对照组疗效显著17例，有效14例，无效7例。两组疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：在肝素雾化吸入的基础上，联合静脉用超微剂量肝素治疗，可显著提高毛细支气管炎的治疗效果。
【关键词】 肝素； 雾化吸入； 毛细支气管炎
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.025
毛细支气管炎主要由呼吸道合胞病毒感染引起，是婴幼儿特有的急性炎症性气管疾病，临床表现主要为呼吸急促、三凹征与喘鸣。80%患儿发病年龄在1岁以内，多见于2~6月婴儿[1]，起病急，进展快，是儿科常见急症、重症，治疗效果差，极易出现呼吸衰竭，甚至死亡，至今尚无特效的治疗。肝素具有抗凝、抗炎、增强T细胞增殖反应，提高机体细胞免疫、保护受脓毒症损害的脏器功能等多种作用[2-4]。同时，由于大量静脉肝素使用可导致出血等不良反应，故在毛细支气管炎治疗中大多选择雾化吸入给药，且具有明显的治疗效果。由于毛细支气管炎大多具有全身炎症反应，在雾化吸入的基础上，联合静脉用小剂量肝素，尤其是超微剂量肝素，能充分发挥全身抗感染作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年5月-2011年11月，在笔者所在医院儿科住院治疗的重症毛细支气管炎患儿86例，均符合毛细支气管炎诊断标准[5]，随机分为治疗组(48例)和对照组(38例)。对照组中男31例，女17例；年龄2~6个月27例，7~12个月12例，13个月~2岁9例；体重5~15 kg，平均(9.5±0.6)kg。治疗组中男24例，女14例；年龄2~6个月21例，7~12个月11例，13个月~2岁6例，体重5~16 kg，平均(9.0±0.4)kg。对照组28例出现发热，25例均有呼吸急促、咳嗽、喘憋、哮鸣音，20例可闻及细湿啰音及痰鸣音。凝血常规：15例有PT或APTT延长。治疗组29例出现发热，40例均有呼吸急促、咳嗽、喘憋、哮鸣音，34例可闻及细湿啰音及痰鸣音。凝血常规：19例有PT或APTT延长。两组患儿性别比例、年龄、体重、临床症状、体征及相关的辅助检查结果差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组均按常规给予抗感染、吸氧、止咳、平喘、强心、利尿、扩管、退热、镇静及常规雾化药物(利巴韦林、糜蛋白酶、维生素K1等)加肝素钠每次100 μ/kg加生理盐水至20 ml，超声雾化器雾化吸入，2次/d，连续5 d等处理。治疗组静脉滴注肝素钠6 U/kg，4次/d，连续5 d。入院后和5 d疗程治疗后均检测PT、APTT及血小板数量。
1.3 疗效判定 显著：用药后3 d内，肺部喘鸣音及湿啰音消失，症状缓解明显，呼吸平稳，三凹征和喘憋消失，心率降低至130次/min以下；有效：用药后5 d内，肺部喘鸣音及湿啰音消失或减轻，症状得到缓解，喘憋明显减轻；无效：用药后7 d内，症状及体征无明显改善，甚至病情进一步加重。
1.4 统计学处理 所有数据均以SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组疗效比较，治疗组和对照组显著有效率分别为72.92%(35/48)和44.74%(17/38)，差异有统计学意义(字2=7.134，P=0.028)。见表1。
3 讨论
毛细支气管炎是一种小儿常见的间质性肺炎，多发于2岁以内的婴幼儿，主要是由呼吸道合胞病毒感染引起，故主要探讨呼吸道合胞病毒与感染发生的关系[6]。目前认为，细胞免疫失衡与毛细支气管炎的发病有关。呼吸道合胞病毒可引起Th2细胞激活，白介素-4等分泌增加，从而使特异性IgE合成增多，导致组胺、白三烯C4、花生四烯酸等炎性介质明显增多，进一步诱导气道高反应[7]。呼吸道合胞病毒直接侵犯导致的毛细支气管上皮细胞坏死、周围淋巴细胞浸润、类似哮喘的炎性介质的大量释放导致毛细支气管黏膜充血水肿，黏液分泌增多，管壁平滑肌广泛性收缩、痉挛、管腔狭窄，通气受阻，从而出现喘憋、低氧血症，二氧化碳潴留等表现。肝素能够抑制IgE合成，调节机体免疫功能，改善气道高反应性，缓解支气管平滑肌收缩，降低气道阻力，改善换气，促进肺微循环，改善低氧血症[8]。国外研究结果表明，低分子肝素能够保护血管内皮细胞，抑制炎症诱导的组织因子表达[9]，对DIC具有预防和治疗作用[10-11]。Slofstra等[12]研究也表明，低分子肝素对小鼠DIC时的多脏器功能衰竭具有明显治疗作用。此外，肝素还可扩张小动脉、小静脉，降低肺循环阻力，利尿，从而减轻心脏前后负荷，纠正心衰。
本研究发现，在肝素雾化吸入治疗的基础上，静脉联合超微剂量的肝素，可以显著改善毛细支气管炎的治疗效果，雾化吸入可以改善局部炎症反应，对全身炎症反应无明显效果。黄木营等[13]研究发现，大剂量肝素雾化可明显改善毛细支气管炎治疗效果，但由于患儿的毛细支气管黏膜充血水肿，黏液分泌增多，管壁平滑肌广泛性收缩、痉挛，管腔狭窄，每分钟通气量明显减少，影响药物的吸收和全身炎症反应的治疗。考虑单纯增加雾化吸入药物的剂量对全身炎症反应的治疗效果有限，因此，超微剂量静脉用药应该能够进一步提高治疗效果，积极预防疾病的进一步进展。笔者研究发现，超微剂量给药基本可以保证全身炎症反应治疗效果，并可以避免一次大量给药的不良反应。
综上所述，在肝素雾化吸入的基础上，联合静脉用超微剂量肝素治疗，可显著提高毛细支气管炎的治疗效果，而且方法简单，费用低廉，值得基层医院推广使用。
参考文献
[1] 吴升华.儿科住院医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2004：512.
[2] Jones H，Paul W， Page C P ......
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