表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用
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【摘要】 目的：探讨表格式护理记录单在妇科病区的设计和应用效果。方法：将65名护士分为实验组和对照组，实验组使用按照卫生部优质护理服务工作要求及护理文件书写规定设计的表格式护理记录单，对照组使用记述式护理记录单，经过临床应用，跟踪调查书写时间、地点、错误次数等7项客观指标，并对护理记录单进行主观质量评价。结果：实验组护士书写时间、书写错误和重写次数、因书写加班的次数明显少于对照组(P<0.01)；两组护理不良事件减少，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：表格式护理记录单减少书写时间，增加护士直接服务患者的时间，可以提高护理质量，促进护理安全。
【关键词】 妇科； 表格式护理记录单； 护理
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.038
卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动“优质护理服务示范工程”活动，活动指出，简化护理文书，采用表格式护理记录，减少记录时间，让护士有更多的时间走近患者，增进护患沟通，确保优质护理服务及护理安全[1]。笔者所在医院护理部根据卫生部下发的《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书》的要求，于2011年1月在妇科病区推行表格式护理记录单，经过不断完善，取得良好效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院妇科4个病区护理人员65名，按责任制整体护理进行分组，实验组35名，对照组30名。护理人员年龄23~45岁，平均(30.65±6.16)岁。职称：护士22名(33.8%)，护师25名(38.5%)，主管护师18名(27.7%)。工作年限1~25年，平均(8.69±6.65)年。实验组采用表格式护理记录单，对照组使用传统的记述式护理记录单。选择2011年1月-2011年4月在笔者所在医院妇科住院行腹腔镜下子宫切除术的患者65例为对象，实验组书写护理记录单35份，对照组书写护理记录单30份。
1.2 表格式护理记录单的设计和应用 按照卫生部《病历书写基本规范》要求，以保证患者安全、护士执业安全为目标，遵循责任、安全和简化的原则[2]。2010年9月护理部召开护士长会议，统一思想，深入学习卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书》的文件精神。由护士长、高年资护士组成工作小组，查阅资料，参照卫生部表格式护理记录单模版，结合专业特点，设计出表格式护理记录单。先期在一个病区试用，广泛听取意见和建议，进行了5次修改完善。定稿后，组织全科护理人员培训，每周进行质量分析，以尽快提升护士书写能力，保证书写质量。表格式护理记录单采取表格记录的形式，A4纸，横向印刷，分为眉栏、记录区、备选区。眉栏项目包括：科别、床号、姓名、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式、手术时间、页码。记录区包括：时间、生命体征、观察重点、护理措施、健康教育、特殊护理记录等，并留有空格栏。备选区包括：记录项目中可能出现的几种答案，按英文字母顺序分别标注，记录时只需记录相应的英文字母，可以多选，并且将最常用的选项排在前面，方便护士记忆。特殊病情记录栏、空格栏作为超出表中内容时补充记录用。明确记录护理记录单的范畴：妇科手术后、一级护理患者病情不稳定者、生命体征不稳定者、患者接受特殊药物或其他治疗，需要严密观察疗效和不良反应者。记录频率：按照护理级别1~3 h记录1次，病情有变化时随时记录。
1.3 评价方法
1.3.1 客观指标 包括临床护士书写护理记录单的时间、书写错误及重写次数、因书写护理记录单而加班的次数、观察与记录间隔时间、学习书写记录单所需班次数、在病房书写病历的次数以及护理不良事件发生的次数。
1.3.2 主观评价 由本院护理质量监控小组对实验组35份护理记录单和对照组30份护理记录单进行质量评价。护理质控组成员包括：副主任护师5名，主管护师8名，护师10名。评价项目包括记录内容的完整性、准确性、规范性、提示性及对比性等。每条项目答案为“是”或“否”，符合选“是”，不符合选“否”。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0医学统计学软件对数据进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 客观指标评价情况 实验组护理人员在书写时间、书写错误和重写次数、因书写记录单而加班的次数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。在护理不良事件方面，实验组虽有所减少，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 主观评价 护理质控小组对实验组35份护理记录单和对照组30份护理记录单评价，实验组采用表格式护理记录单的质量明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表2。
3 讨论
3.1 减少护士护理记录书写时间，缓解护士人数相对不足 “把时间还给护士，把护士还给患者”是实现优质护理服务的保障，实施表格式护理记录单后直接记录时间减少，因错误导致重写，甚至牵扯到多人重写的现象减少，各级人员质控时上下左右记录项目对应，清晰明了，均可以节省大量时间和精力，缓解了护理人员相对不足的情况。
3.2 观察病情全面，减少护理不良事件的发生，促进患者安全 表格式护理记录单将观察重点和护理措施系统地设计在记录区和备选区，经过多位护理同仁多次修订，内容具有高度的专科性、全面性，它提醒每位护士在繁忙、琐碎的工作中把握观察重点，全面评估患者，及时采取护理措施，实验组护理不良事件与对照组比较虽没有统计学意义，但发生例数有所减少。由于上下左右记录项目对应一目了然，容易发现病情的细微变化，以便及早实施必要的治疗和护理，确保患者安全。
3.3 记录及时、客观，保证护士执业安全 护理记录单是病案资料的重要组成部分，它反映患者的病情变化及住院期间的医疗护理过程，记录着护士为患者提供的护理技术、服务和安全管理等护理行为，作为医疗护理行为的法律凭证具有重要意义[3]。表格式护理记录单记录项目齐全，记录的及时性、完整性、客观性、规范性和记述式护理单相比均具有统计学意义。由于记录简单，不需要书写大量文字，护士将记录地点前移至患者身边，随时观察随时记录，随时做随时记，保证实时记录，减少安全隐患。由于减少在护士站书写病历的时间，增加了护士看望患者的时间，患者安全感、信任感增强，满意度增加，护患关系和谐，护士执业环境更加安全。
3.4 缩短护士培养时间，促进人力资源有效利用 随着医药卫生事业改革的深化，政府不断加大医疗投入，各种医保及新农合普及，以及中国人口老龄化、优质护理服务工程开展等诸多因素影响，临床护理人员需求量加大，新护士的高效培养成为护理管理者面临的重要问题。表格式护理记录单由于内容全面、具有提示性，减少了由于护士专业水平参差不齐而出现的记录不规范、病情观察和护理措施记录不全面的现象。由于记录方式简单，内容设计严谨规范，缩短了新护士学习期，在确保患者安全的同时，促进了人力资源的有效利用。
4 建议
4.1 表格式护理记录单要向专科化、专病化发展 表格式护理记录单不能将观察内容及护理措施全面罗列 ......
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