连续性血液净化在治疗重症脓毒血症中的应用(2)
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参见附件。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，治疗前后采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床转归 本组30例患者经综合治疗后，20例治愈；10例CBP治疗初期有好转，后因严重感染无法控制、多脏器功能衰竭或放弃治疗等原因最终死亡。死亡率33.3%。
2.2 实验室检查 所有患者经CBP治疗后，患者氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉氧分压(PaO2)升高，吸入氧浓度(FiO2)下调，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；平均动脉压(MBP)升高，26例使用多巴胺维持血压的患者治疗后多巴胺用量显著减少(P<0.05)；APACHE Ⅱ评分、肌酐、尿素氮、血钾水平较治疗前明显降低(P<0.05)。见表1。
3 讨论
机体炎性反应失控是脓毒血症发生发展的根本机制，目前的很多治疗主要集中在清创、引流、抗生素应用和器官功能的支持方面，而对其病理生理过程中的最大威胁-失控炎性反应重视不够，常失去有利的治疗时机。由于能够清除血液中部分炎性介质和毒素，CBP成为治疗脓毒血症的新方法和理念。本组研究中30例脓毒血症患者均在CBP治疗前已进行积极的抗感染措施和器官功能支持，但仍然表现为心动过速、低血压、低血氧和高热、高白细胞血症等强烈的全身炎性反应和高代谢状态，而且快速发展为休克或MODS。经过积极的CBP治疗，特别是选择CVVH+HP模式，通过滤器吸附和对流等机制，可以最大限度地清除炎症介质，改善血流动力学状态，恢复内环境稳定，有效阻止了器官功能的进一步损害。
连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗不仅能有效清除血肌酐等小分子代谢物质，而且能清除炎性介质，纠正全身性感染导致的炎症介质内稳态紊乱[5]。但血液滤过主要是通过对流清除溶质，而对炎性介质的清除主要是通过滤膜吸附作用。由于滤过膜的吸附能力较差，限制了其对大、中分子炎性介质的清除。在重症脓毒血症中，有许多大、中分子有害物质例如内毒素、活化的补体等是CVVH不能清除或清除很少的，但却是非常重要而关键性的促炎因素。CVVH+HP治疗模式在传统的连续性静脉-静脉血液滤过治疗基础上同时进行血液灌流，既能解决水电解质酸碱平衡的问题，又能够通过血液灌流吸附各种特异或非特异性毒素，更有效清除各种炎性介质，对于阻止甚至逆转MODS进程，以及改善相应的临床症状均有明显效果。尤其在重症脓毒血症的治疗中，能更好地清除代谢废物、毒素以及炎性介质，下调炎症反应，并能更明显地改善患者血流动力学状态，改善休克患者的血管张力，减少血管活性药物的用量。本组有26例患者在治疗前存在低血压，需多巴胺泵注维持循环，选择CVVH+HP治疗后，这些患者的血压均较前升高，多巴胺逐渐减量，个别甚至可以撤除(P<0.05)。因此，CVVH+HP治疗较传统的血液净化疗法更适合应用于重度脓毒血症患者。应用CVVH+HP治疗，通过其对流和吸附作用，持续性地清除目前已认知或未认知的可溶性血管活性介质，从而使重度脓毒血症患者的血流动力学状况得到改善。
重症脓毒血症患者常常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，表现为呼吸困难、顽固性低氧血症。CBP能改善毛细血管通透性，缓解炎性反应，使肺间质水肿减轻、换气功能改善，组织摄氧能力提高[6]。本组患者治疗前均存在不同程度的呼吸衰竭，均行机械通气治疗。CBP治疗后由于呼吸功能改善，氧合指数(PaO2/FiO2)显著升高，动脉氧分压(PaO2)升高，呼吸机参数如FiO2、呼气末正压(PEEP)均随之下调(P<0.05)。
当然，CBP清除炎性介质也存在争议。研究显示，组织中的细胞因子、炎性介质浓度往往数倍于血浆浓度。CBP只能部分清除血浆炎性介质，并不能清除原发器官中的炎性介质。因此，就目前的临床经验来看，尚不能期望以存活率来评估CBP治疗脓毒血症的疗效。但对于全身情况较差、血流动力学不稳定的重症脓毒血症患者，CBP能改善重症脓毒血症患者的血流动力学状况及肺氧合功能，维持内环境稳定，是一种可行、有益的辅助治疗重症脓毒血症的方法。
参考文献
[1] Riedemann N C， Reward P A. Novel strategies for the treatment of sepsis[J].NatMed，2003，9(5):517-524.
[2] Bernard G R， Vincent J L， Laterre P F， et al. Efficacy and safety of recombinant human activated p rotein C for severe sep sis[J].N Engl J M ed，2001，344 (10):6992-6999.
[3] Annane D， Aegerter P，Guincestre M C，et al. Current ep idemi2 ology of septic shock:the CUB2Rea Network[J] ......
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