纤维支气管镜在重症肺部感染治疗中的临床价值
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【摘要】 目的：观察经纤维支气管镜行吸痰、灌洗及局部用药在重症肺部感染治疗中的疗效。方法：将40例重症肺部感染患者随机分为治疗组和对照组。治疗组在常规治疗基础上加经纤维支气管镜行吸痰、灌洗及局部用药，同时取深部痰培养，根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗，对照组单纯全身抗感染治疗，观察和比较两组临床疗效、平均住院日和发热时间。结果：治疗组患者经纤维支气管镜治疗后临床症状明显改善，住院及发热时间缩短，疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：纤维支气管镜应用于重症肺部感染患者的治疗有肯定的临床价值，且安全、创伤小，值得广泛推广。
【关键词】 纤维支气管镜； 重症肺部感染； 治疗
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.031
重症肺部感染是临床常见疾病，痰液气道阻塞，造成肺不张、呼吸衰竭，死亡率高，是威胁人类健康的主要疾病之一。单纯全身用药治疗效果不佳，感染难以控制，尽可能清除痰液，保持呼吸道通畅在重症肺部感染治疗中十分重要。近年来国内开展的经纤支镜支气管肺泡灌洗治疗肺部重症感染，为正是在这种情况下应运而生的一种新型治疗方式[1]。本院2010年9月-2011年9月对诊治的重症肺部感染患者在常规全身抗炎治疗基础上，采用纤支镜吸痰、灌洗及局部用药，疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例均为重症肺部感染患者，所有患者均无经纤支镜灌洗注药治疗的禁忌证。男25例，女15例，年龄55~84岁。基础疾病为慢性阻塞性肺病(COPD)12例，脑卒中8例，骨折卧床7例，糖尿病5例，肺脓肿4例，支气管扩张2例，其他疾病2例，其中气管插管或切开呼吸机辅助通气8例。随机分为两组，即常规治疗组(对照组)和应用支气管镜组(治疗组)。治疗组22例，男14例，女8例，平均年龄67.5岁；对照组18例，男11例，女7例，平均年龄66.7岁。所有患者均有大量脓性分泌物，排痰能力差，且合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 对照组采用常规治疗，包括经口吸痰、经验性抗感染治疗或根据痰培养药敏选择敏感抗生素、祛痰、雾化吸入、营养支持等对症治疗；治疗组在上述基础上加用纤支镜治疗，如吸痰、灌洗及局部用药等。治疗前与患者或家属充分沟通，签署知情同意书，按常规纤支镜检查术前准备，行生命体征、血氧饱和度等指标的监测，鼻导管高浓度吸氧，机械通气给予吸纯氧。患者仰卧位，常规2%利多卡因行鼻腔及咽部局麻，采用Olympusl纤维支气管镜及其配套附件，经鼻腔或人工气道放入纤支镜，先行纤支镜常规检查，明确病变位置，尽可能吸净气道内分泌物，送病原学检查(细菌培养药敏、查抗酸杆菌及真菌)，同时痰液直接涂片革兰染色，如分泌物黏稠不易吸出，予以生理盐水10~20 ml，反复灌洗抽吸，总量不超过100 ml，分泌物抽吸干净后，根据患者具体情况经气管镜局部注入盐酸氨溴索或阿米卡星，每周2~3次，必要时连续2~3 d。术中严密监测生命体征变化，若患者心率>140次/min、出现严重心律失常或SpO2<80%，退出纤支镜暂停操作，并加大吸氧浓度。
1.3 疗效评价 根据临床症状、体征、胸片或胸部CT、血气分析、体温、血常规等判断肺部感染的治疗效果。治愈：临床症状如咳嗽、咳痰、呼吸困难等明显好转，体温、血气分析、血常规等正常，肺部啰音明显减少或消失，胸片或胸部CT见炎症明显吸收。好转：临床症状如咳嗽、咳痰、呼吸困难减轻，体温下降趋势，血气分析好转，白细胞及中性粒细胞计数均下降，肺部啰音减少，胸片或胸部CT见炎症范围吸收缩小。无效：治疗后无任何改变或病情更加严重。治愈+好转=总有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件包进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比较 治疗组治愈17例(77%)，好转4例(18%)，总有效率为95%；对照组治愈7例(39%)，好转5例(28%)，总有效率66%，两组总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.01)，治疗组优于对照组，见表1。
2.2 发热和住院时间比较 对照组平均体温恢复正常时间及平均住院时间明显长于治疗组，差异均具有统计学意义(P<0.01)，说明纤支镜治疗对改善患者症状、缩短病程有重要作用，见表2。
2.3 不良反应 治疗组22例患者中有4例在气管镜治疗中出现不同程度心率增快，指脉氧下降(最低降至82%)，遂加大吸氧浓度，稍停灌洗或清除呼吸道分泌物后很快恢复正常，未见大咯血、窒息、恶性心律失常等严重并发症。
3 讨论
重症肺部感染是呼吸科常见及重症疾病之一，多由一些致病力较强的细菌及耐药菌或几种细菌混合感染所致。近年来，随着抗生素的广泛应用或不合理应用，细菌谱的改变，耐药菌株不断增加，加之脑血管疾病、免疫功能受损患者(ICH)的增加，重症肺部感染发病率明显增加。一些年龄大、体弱、意识障碍、合并慢性肺部疾病的患者，多存在排痰能力差，气道分泌物多，痰液黏稠，甚至痰栓形成造成肺不张，出现I型或Ⅱ型呼吸衰竭，危及生命。治疗肺部感染的关键为保持呼吸道通畅，提高药物的局部浓度[2]。
经纤维支气管镜行吸痰、灌洗可迅速解除支气管阻塞，清除气道分泌物，使管腔通畅、肺不张复张，改善通气功能，改善氧饱和状态，有利于呼吸肌疲劳的恢复。重症肺部感染精确的病原学诊断是提供针对性抗菌治疗的前提，而由于口咽部寄居菌的污染，通常痰中分离到的细菌不足以确认为肺部感染的致病菌。而纤维支气管镜下留取的下呼吸道痰液标本行细菌培养及药敏检查具有较高的特异性和敏感性，可为抗生素的选用提供准确的依据[3],从而及时控制感染，早日出现肺部感染控制窗，有创机械通气时间可明显缩短。经纤支镜局部注入敏感抗生素提高了病灶局部的药物浓度，杀菌力增强，可直接抑制或杀灭细菌，促进肉芽组织生长及修复，减少全身用药剂量，避免大剂量全身用药带来的毒副作用。
纤维支气管镜目前已成为检查呼吸道病变，处理气道阻塞和抢救危重患者的重要工具。研究结果显示，重症肺部感染患者行纤维支气管镜吸痰、灌洗及局部用药治疗，经过疗效比较，治疗组疗效总有效率大大优于对照组，可显著提高肺部感染的治愈率，缩短病程，降低因感染而导致的病死率，其适应证较广，至今尚无死亡病例报道，结果与文献[4-5]报道相符。综上所述，纤维支气管镜在重症肺部感染治疗中有很高的临床推广应用价值。
参考文献
[1] 茅荛生.经纤维支气管镜治疗呼吸机相关肺炎40例[J].实用医学杂志，2006，22：1039-1040 ......
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