循证医学及循证思想在健康体检中的应用探讨(1)
【摘要】 目的：探讨循证健康体检的理论、实施方法及意义。方法：通过对循证思想的分析，概述循证健康体检概念；结合实际情况，探讨在健康体检工作中遵循循证思想的意义及实施过程。结果：初步总结了循证健康体检概念，对循证健康体检实施过程进行了分析，明确了在健康体检中贯彻循证思想的必要性。结论：开展循证健康体检能够促进体检工作科学化、规范化发展，能够满足体检客户期望值，对改善医患关系有积极意义。
【关键词】 循证医学； 循证思想； 健康体检； 应用
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.092
循证医学(evidence-based medicine，EBM)即“以证据为基础的医学”，是遵循科学证据的临床医学；其核心思想是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合临床医生个人的专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值和愿望，完美地将三者结合，制定出适合患者的治疗措施[1]。卫生管理学者格雷强调了循证不仅可以应用于诊断、治疗等临床医学，而且可以用于政策制定和管理决策等[2]。为全球提供高质量证据的Cochrane协作网有50个系统评价组，其中就包括健康促进组。健康体检作为现代医疗的重要组成部分之一，也应当在循证思想指导下进行体检组合、临床检验检查、成本核算及患者满意度调查等工作。2001年6月，在全国健康教育工作座谈会上，卫生部领导要求进一步“支持发展以证据为基础的健康促进活动”，2002年12月《健康教育学》(第3版)首次编入循证医学、循证管理的有关内容[3]。
, 百拇医药
循证健康体检就是遵循循证医学的核心思想，通过健康管理师对临床研究、医学检验、医疗保健、疾病预防等文献的大量查阅和实际工作总结，不断地对健康体检工作中的流程项目进行操作方法评价、临床价值评价、经济效益评价及患者满意度评价，最终获得可靠的受检者生活方式信息和临床检验数据，为健康管理提供可靠证据。
1 在健康体检工作中遵循循证思想的意义
1.1 为临床提供可信的大样本检测数据，促进学科研究交叉发展 一篇高质量的医学论文，需要大样本、多中心、随机方法设置合理及真实准确的受检数据支持，而这样的医学论文又是系统评价META分析可信度高低的基础。据统计，目前国内大部分临床研究论文质量较低，受检样本量低是造成这一结果的重要原因。健康体检基于其自身特点，大量的受检人群及数据正能弥补临床研究中这一缺陷，从而为循证医学提供高质量的研究文献。同时，全身健康体检的开展，为多学科的合作研究奠定基础。合作研究是现代科技发展的必然趋势，可以揭示学科研究的深入程度和学科之间的交叉情况，这也符合循证医学研究的学科特点。
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1.2 疾病谱的改变导致健康体检工作需要多因素考虑 随着人们生活方式和疾病谱的变化，医学实践必将从单纯个体的生理和病理学研究转向群体的心理因素和社会环境因素的研究。目前疾病年龄分布曲线较行为危险因素右移，说明疾病的发生与行为危险因素存在时间的延迟。危险因素对人体产生的危害需要经过一个相当长的潜伏期才能够充分暴露出来，现在所看到的医疗压力，实际上是反映了20年前乃至更早由于行为危险因素导致的健康危害。目前上班族的行为危险因素明显高于退休族。因此在健康体检中，对上班族着重加强个人史询问，进行健康教育和健康促进，从而预防未来几十年由于不良行为及生活方式造成的疾病负担和经济损失，对中老年人群则加强疾病的诊断治疗工作。
1.3 健康体检项目、检测手段随临床证据改变 国外自二十世纪六十年代开始采用乳腺X射线摄影进行大规模乳腺癌筛查，这是因为西方国家妇女乳腺多为脂肪型，乳腺X射线摄影可很好显示病变，而亚裔妇女乳腺以致密型多见，乳腺X射线摄影对致密型腺体组织中肿块不敏感，易漏诊、误诊[4]。因此，在健康体检项目组合中，对乳腺进行常规彩超筛查。第三届国际糖尿病会议和美国糖尿病协会建议，检测HbAlc可以反映6~8周血糖控制水平，不受抽血时间、患者是否用药、是否空腹等因素影响，是判定糖尿病长期控制情况的良好指标[5]，据此，对家族史、既往史、现病史有血糖增高的患者进行定期HbAlc检测。
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1.4 早期可靠健康检测可以有效控制疾病发展，减轻患者负担 通过循证医学最佳证据，早期针对性合理健康体检，可以有效减少发病危险因素，有利于指导高危人群进行预防；同时，运用适合健康教育活动主、客体特征的高质量证据开展健康教育活动，指导患者进行生活方式调理，通过患者需求和成本-效益分析，最大限度地保护患者利益，减轻患者负担。李琦[6]的研究显示，健康教育对患者遵医行为有显著影响，因此应该加强证据指导下相关知识的健康教育。
1.5 满足受检者及家属的期望值，保障医护人员合法权益 健康体检与临床医患交流的最大区别就是将患者的被动治疗转为对健康服务的主动要求，即将就诊者看作“客户”而不是单纯意义的“患者”对待，这种以患者为主导的医学模式正是循证医学的模式特点。在循证健康体检过程中，让受检者积极参与整个决策及实施过程，同时，结合其期望值提供一系列的价值数值，使其决定接受哪种体检诊疗过程，满足其高质量的服务要求和价值取向。同时，由于受检者法制观念的增强和医疗认知的局限性，导致医患纠纷时有发生，因此，体检工作者在行使职责时一定要做到有据可依、有证可查，遵循循证实践，让患者享有充分的知情权和决策权，避免决策时的随意性，使受检者和家属理解健康体检工作是建立在科学规范循证的证据基础上。从某种角度讲，提倡循证健康体检既是对体检者与社会负责，也是对健康管理师自身的保护。
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1.6 为临床教学服务，提高健康管理师获取证据资源的水平在新的医疗、教学、科研三位一体模式下，健康管理师必须学会将健康体检和临床、教学科研有机地结合，具备较强的收集、评估和利用证据进行决策的能力，在体检实践中要充分考虑临床证据的科学性、有效性和合理性，根据客户的实际情况，将现有的最佳的临床研究证据融入体检思维和决策中，才能将健康体检成果进一步转化为临床效益，有效提高疾病的诊疗水平，指导健康教育，实现循证思想与体检工作相互促进的良性循环，这正是循证健康体检宗旨所在。
2 循证思想在健康体检流程中的应用探讨
2.1 受检者病史询问及体检项目组合 对体检客户进行详实的病史询问，结合循证医学报道过或未经循证医学证实但与疾病发病相关的危险因素，进行体检组合。如40岁以上的人群中，腹型肥胖糖尿病患病率为35.0%(以腰围为判断标准)和36.7%(以腰臀比为判断标准)，即应对该年龄段高危人群健康体检组合时进行常规体重指数、腹内脂肪测定等检测[7]。对肿瘤早期诊断、疗效检测、复发及转移判断十分有价值的肿瘤标志物检测，应在体检组合中注重循证的支持，如疾病指南、标志物应用指南、标志物应用分级系统推荐意见等；而用于筛检上还应注意考虑它的利弊比。任何体检项目的组合应考虑是否与“金标准”进行过比较或是否为目前公认的可靠方法，这是保证检测项目结果真实可靠的关键。
2.2 体检项目检测流程管理 在体检项目实施的整个过程中，应积极贯彻循证思想，探索适合现代健康体检的标准化、优化、简化及增效管理。在体检操作过程中树立全面质量意识，运用系统科学原理，优化体检程序，提高体检效率和体检质量，合理安排体检各个环节的前后次序，营造安静体检环境，安排专职导医导检，公示每项检查要求。将单一医技质量管理上升到包括医疗质量、医疗环境、服务流程、服务态度、医疗费用等整体医疗服务质量的管理，这种管理模式能减少体检客户等待时间，优化医护工作，节约患者就医成本，减少医疗支出，使服务对象得到最佳品质服务。, http://www.100md.com(陈虹林 景爱平 王敏 刘真)
【关键词】 循证医学； 循证思想； 健康体检； 应用
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.092
循证医学(evidence-based medicine，EBM)即“以证据为基础的医学”，是遵循科学证据的临床医学；其核心思想是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，结合临床医生个人的专业技能与多年临床经验，考虑到患者的价值和愿望，完美地将三者结合，制定出适合患者的治疗措施[1]。卫生管理学者格雷强调了循证不仅可以应用于诊断、治疗等临床医学，而且可以用于政策制定和管理决策等[2]。为全球提供高质量证据的Cochrane协作网有50个系统评价组，其中就包括健康促进组。健康体检作为现代医疗的重要组成部分之一，也应当在循证思想指导下进行体检组合、临床检验检查、成本核算及患者满意度调查等工作。2001年6月，在全国健康教育工作座谈会上，卫生部领导要求进一步“支持发展以证据为基础的健康促进活动”，2002年12月《健康教育学》(第3版)首次编入循证医学、循证管理的有关内容[3]。
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循证健康体检就是遵循循证医学的核心思想，通过健康管理师对临床研究、医学检验、医疗保健、疾病预防等文献的大量查阅和实际工作总结，不断地对健康体检工作中的流程项目进行操作方法评价、临床价值评价、经济效益评价及患者满意度评价，最终获得可靠的受检者生活方式信息和临床检验数据，为健康管理提供可靠证据。
1 在健康体检工作中遵循循证思想的意义
1.1 为临床提供可信的大样本检测数据，促进学科研究交叉发展 一篇高质量的医学论文，需要大样本、多中心、随机方法设置合理及真实准确的受检数据支持，而这样的医学论文又是系统评价META分析可信度高低的基础。据统计，目前国内大部分临床研究论文质量较低，受检样本量低是造成这一结果的重要原因。健康体检基于其自身特点，大量的受检人群及数据正能弥补临床研究中这一缺陷，从而为循证医学提供高质量的研究文献。同时，全身健康体检的开展，为多学科的合作研究奠定基础。合作研究是现代科技发展的必然趋势，可以揭示学科研究的深入程度和学科之间的交叉情况，这也符合循证医学研究的学科特点。
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1.2 疾病谱的改变导致健康体检工作需要多因素考虑 随着人们生活方式和疾病谱的变化，医学实践必将从单纯个体的生理和病理学研究转向群体的心理因素和社会环境因素的研究。目前疾病年龄分布曲线较行为危险因素右移，说明疾病的发生与行为危险因素存在时间的延迟。危险因素对人体产生的危害需要经过一个相当长的潜伏期才能够充分暴露出来，现在所看到的医疗压力，实际上是反映了20年前乃至更早由于行为危险因素导致的健康危害。目前上班族的行为危险因素明显高于退休族。因此在健康体检中，对上班族着重加强个人史询问，进行健康教育和健康促进，从而预防未来几十年由于不良行为及生活方式造成的疾病负担和经济损失，对中老年人群则加强疾病的诊断治疗工作。
1.3 健康体检项目、检测手段随临床证据改变 国外自二十世纪六十年代开始采用乳腺X射线摄影进行大规模乳腺癌筛查，这是因为西方国家妇女乳腺多为脂肪型，乳腺X射线摄影可很好显示病变，而亚裔妇女乳腺以致密型多见，乳腺X射线摄影对致密型腺体组织中肿块不敏感，易漏诊、误诊[4]。因此，在健康体检项目组合中，对乳腺进行常规彩超筛查。第三届国际糖尿病会议和美国糖尿病协会建议，检测HbAlc可以反映6~8周血糖控制水平，不受抽血时间、患者是否用药、是否空腹等因素影响，是判定糖尿病长期控制情况的良好指标[5]，据此，对家族史、既往史、现病史有血糖增高的患者进行定期HbAlc检测。
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1.4 早期可靠健康检测可以有效控制疾病发展，减轻患者负担 通过循证医学最佳证据，早期针对性合理健康体检，可以有效减少发病危险因素，有利于指导高危人群进行预防；同时，运用适合健康教育活动主、客体特征的高质量证据开展健康教育活动，指导患者进行生活方式调理，通过患者需求和成本-效益分析，最大限度地保护患者利益，减轻患者负担。李琦[6]的研究显示，健康教育对患者遵医行为有显著影响，因此应该加强证据指导下相关知识的健康教育。
1.5 满足受检者及家属的期望值，保障医护人员合法权益 健康体检与临床医患交流的最大区别就是将患者的被动治疗转为对健康服务的主动要求，即将就诊者看作“客户”而不是单纯意义的“患者”对待，这种以患者为主导的医学模式正是循证医学的模式特点。在循证健康体检过程中，让受检者积极参与整个决策及实施过程，同时，结合其期望值提供一系列的价值数值，使其决定接受哪种体检诊疗过程，满足其高质量的服务要求和价值取向。同时，由于受检者法制观念的增强和医疗认知的局限性，导致医患纠纷时有发生，因此，体检工作者在行使职责时一定要做到有据可依、有证可查，遵循循证实践，让患者享有充分的知情权和决策权，避免决策时的随意性，使受检者和家属理解健康体检工作是建立在科学规范循证的证据基础上。从某种角度讲，提倡循证健康体检既是对体检者与社会负责，也是对健康管理师自身的保护。
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1.6 为临床教学服务，提高健康管理师获取证据资源的水平在新的医疗、教学、科研三位一体模式下，健康管理师必须学会将健康体检和临床、教学科研有机地结合，具备较强的收集、评估和利用证据进行决策的能力，在体检实践中要充分考虑临床证据的科学性、有效性和合理性，根据客户的实际情况，将现有的最佳的临床研究证据融入体检思维和决策中，才能将健康体检成果进一步转化为临床效益，有效提高疾病的诊疗水平，指导健康教育，实现循证思想与体检工作相互促进的良性循环，这正是循证健康体检宗旨所在。
2 循证思想在健康体检流程中的应用探讨
2.1 受检者病史询问及体检项目组合 对体检客户进行详实的病史询问，结合循证医学报道过或未经循证医学证实但与疾病发病相关的危险因素，进行体检组合。如40岁以上的人群中，腹型肥胖糖尿病患病率为35.0%(以腰围为判断标准)和36.7%(以腰臀比为判断标准)，即应对该年龄段高危人群健康体检组合时进行常规体重指数、腹内脂肪测定等检测[7]。对肿瘤早期诊断、疗效检测、复发及转移判断十分有价值的肿瘤标志物检测，应在体检组合中注重循证的支持，如疾病指南、标志物应用指南、标志物应用分级系统推荐意见等；而用于筛检上还应注意考虑它的利弊比。任何体检项目的组合应考虑是否与“金标准”进行过比较或是否为目前公认的可靠方法，这是保证检测项目结果真实可靠的关键。
2.2 体检项目检测流程管理 在体检项目实施的整个过程中，应积极贯彻循证思想，探索适合现代健康体检的标准化、优化、简化及增效管理。在体检操作过程中树立全面质量意识，运用系统科学原理，优化体检程序，提高体检效率和体检质量，合理安排体检各个环节的前后次序，营造安静体检环境，安排专职导医导检，公示每项检查要求。将单一医技质量管理上升到包括医疗质量、医疗环境、服务流程、服务态度、医疗费用等整体医疗服务质量的管理，这种管理模式能减少体检客户等待时间，优化医护工作，节约患者就医成本，减少医疗支出，使服务对象得到最佳品质服务。, http://www.100md.com(陈虹林 景爱平 王敏 刘真)