长期规律尿毒症患者血液透析联合血液灌流治疗效果观察
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【摘要】 目的：探讨尿毒症患者血液透析(HD)联合血液灌流(HP)治疗后的疗效和不良反应。方法：抽取长期规律透析患者40例，分为两组，每组20例，一组采用血液灌流与血液透析联合治疗方法，另一组仅进行血液透析治疗。治疗前后分别检测血尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白、电解质及观察临床症状的改变。结果：HD与HD+HP均可清除尿毒症所产生的小分子毒素，调整电解质的平衡。两组治疗后各种电解质及BUN、Cr组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。β2-微球蛋白在HD治疗组治疗后无明显变化(P>0.05)，在HD+HP治疗组治疗后明显减低(P<0.05)；两组治疗后β2-微球蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明HD+HP对中大分子毒素的清除明显优于HD，并且在改善由中大分子毒素引起的一些临床症状上也明显优于HD。结论：血液透析联合血液灌流可作为长期维持性透析患者的一种治疗方式，提高患者生活质量。
【关键词】 血液灌流； 血液透析； 尿毒症； 疗效
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.017
尿毒症患者目前治疗首选是规律血液透析，根据病情及经济条件一般治疗方案为一周二次或三次，但通过临床研究观察，随着治疗时间的延长，单纯血液透析仅能缓解慢性肾衰患者的某些临床症状。而一些尿毒症所产生的中大分子毒素引起的心血管系统、神经系统、免疫系统并发症及皮肤病症状不能完全消除，本科近2年来开展血液透析联合血液灌流治疗尿毒症后，上述并发症得到了明显改善，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择规律血透2年以上的患者共40例，其中男18例，女22例，年龄29～54岁，平均(41.8±12.6)岁。原发疾病：糖尿病肾病18例，高血压肾病12例，慢性肾小球肾炎7例，慢性肾盂肾炎1例，梗阻性肾病1例，其他1例。入选患者80%出现顽固性高血压，使用降压药物效果不明显，食欲差，睡眠时间短，易惊醒，全身皮肤瘙痒，背部及四肢有抓痕，无负重行走20 min后感心慌、胸闷，个别患者透析后半程出现不宁腿综合征。将患者随机分为两组，每组20例，一组采用血液灌流与血液透析联合(HD+HP)治疗方法，另一组仅进行血液透析(HD)治疗。治疗过程中HD+HP治疗组有2例中途退出(1例患者治疗后血小板计数偏低， 1例患者治疗后经期延长)，故HD组随机挑选2例退出。
1.2 方法 两组患者使用透析机均为德国费森尤斯4008B型，标准碳酸盐透析液。透析器采用尼普洛130 G，灌流器采用珠海健帆HA-130型树脂灌流器。HD治疗采用标准操作进行，而HD+HP治疗时血液灌流与血液透析器串联，使用低浓度的肝素生理盐水(500 ml生理盐水加入肝素5 mg) 2500 ml先后预冲灌流器和管路，泵流速不大于100 ml/min。预冲过程中轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。然后用含肝素100 mg的生理盐水500 ml以低于50 ml/min的流速缓慢预冲，并排尽管路、灌流器及透析器中的空气，使灌流器达到充分肝素化，最后使用一瓶无肝素的生理盐水500 ml冲入管路、灌流器、透析器中，排出高浓度的肝素生理盐水时即可准备引血上机。穿刺动静脉内瘘或者连接长期导管，建立血液通路，在开始治疗前20 min，根据患者体重给予首剂肝素0.7 mg/kg静推，在治疗过程中追加肝素10 mg/h，于结束前30 min停用。开始治疗后逐渐将血流量调整为200 ml/min，透析液流量为500 ml/min，进行HP联合HD时每隔30分钟用手揉搓灌流器，2 h后待灌流器吸附能力达到饱和以后取下，继续进行HD治疗 2 h，总治疗时间4 h，每周HD 2～3次，HD+HP 1次，此次调查时间为2个月。
1.3 观察指标 治疗前后肾功、电解质变化；治疗过程中的生命体征监测及不良反应；临床症状变化情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行数据统计，计量资料采用(x±s)表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后电解质、尿素氮、肌酐情况 两组治疗后K+、Cl-、P2+、BUN、Cr水平均较治疗前降低，说明两组治疗对降低电解质和清除肾毒素均有效，而Na+治疗后数值升高，分析原因可能与治疗后血液浓缩有关，β2-微球蛋白在HD治疗组治疗后无明显变化，HD+HP治疗组治疗后明显减低。
两组治疗后各种电解质及BUN、Cr组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明血透联合血灌在清除以上物质与单纯血透组相比并不具备明显优势；而两组治疗后β2-微球蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2 两组治疗后临床症状缓解情况 在HD+HP组中经过2个月治疗后，18例患者血压由180～160/100～80 mm Hg普遍下降至160～140/90～65 mm Hg，皮肤瘙痒基本消失，全身无抓痕；18例患者中有3例在治疗前出现不宁腿综合征，治疗后3例完全消失；夜眠时间普遍由治疗前平均5 h提高到8 h，且夜眠不易惊醒；食欲明显好转，胸闷症状基本消失。而HD治疗组患者，血压由180～155/105～75 mmHg普遍下降至165～150/95～80mmHg，皮肤瘙痒无改善，背部及四肢有抓痕；18例患者中有2例在治疗前有不宁腿综合征，治疗后1例完全消失，1例较前稍减轻；夜眠时间仍维持治疗前的平均6 h，但夜眠较易惊醒；食欲较前稍好转，但胸闷症状仍同前。
2.3 不良反应 40例患者中，HD+HP组1例患者治疗后血小板计数偏低， 1例患者治疗后经期延长，故此2例中途退出，HD组随机挑选2例退出。
3 讨论
随着对慢性肾衰竭的深入研究，现已逐步认识了尿毒症的毒素成分，据初步统计，慢性肾衰尿毒症期有200种以上物质水平比正常人高，其中某些物质有毒性作用[1]，一此物质单独可能不起毒性作用，但合并在一起时则可能会引起尿毒症效应，或毒性效应增强，根据其分子量可分为：(1)小分子物质：分子量在600 D，主要为尿素、胍类等。(2)较大的中分子，分子量在 300～12 000 D之间，多为细胞和细菌的裂解产物等。(3)大分子毒性物质主要是血中浓度异常升高的某些激素，如PTH、生长激素等。血液透析所使用的半透膜厚度为10～20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的中大分子物质不能通过，而中分子物质可引起多系统损害，其代表物质为甲状旁腺激素(PTH)、β2-微球蛋白等[2]，甲状旁腺激素升高会引起心肌损害，发生尿毒症性心包炎；β2-微球蛋白也可引起皮肤瘙痒等症状。树脂灌流器采用的吸附剂是中性大孔吸附树脂，对于疏水、亲脂基团或带有苯环等环状结构的物质具有极强的吸附能力，可清除蛋白结合毒素及中分子毒素。根据此次观察，HD+HP组在清除中大分子毒素方面优于HD组，并且在临床症状的改善中HD+HP组也优于单一HD治疗。心血管并发症是尿毒症患者致死的主要原因，其发生与体内中分子毒素如晚期糖基化终末产物(AGE)、同型半胱氨酸(Hcy)等增高有关 ......
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