新辅助化疗联合保乳手术治疗中晚期乳腺癌的临床应用价值(2)
1.2.2 保乳手术 化疗结束后，再次对患者进行全面体检，对具备保乳手术指征且同意行保乳手术的患者根据肿瘤情况明确手术范围。对于肿块位于乳房外上象限者，作外上象限近腋窝处的放射状切口；其他部位肿块肿瘤切除与腋窝淋巴结清扫分别作切口，肿瘤切除的切口以乳头为中心，肿瘤位于上方者行以乳头为中心的弧形切口，位于下方者行以乳头为中心的放射状切口，完整切除肿瘤及肿瘤周围2 cm范围内的乳腺组织，并对切缘行冰冻切片检查确定切除的边缘已无肿瘤细胞。同侧腋窝淋巴结清扫的切口为平行于腋褶线的斜切口，前端保持在胸大肌的外侧缘内侧，后端也不超过背阔肌的外侧缘。若腋窝较狭小，可作U形切口。术后根据患者自身情况给予放、化疗及内分泌治疗等综合治疗[4]。
1.3 化疗疗效评估 按WHO实体瘤疗效的统一标准，临床完全缓解(cCR)：可见的病变完全消失；部分缓解(PR)：即肿块缩小50%以上；稳定(SD)：肿块缩小不及50%或增大未超过25%；进展(PD)：1个或多个病变增大25%以上或出现新的病变。总有效率=(cCR例数+PR例数)/总例数×100%。
, http://www.100md.com
1.4 美容效果评价 按Rose标准行乳房外观效果评定。优：与对侧乳房基本对称；良：与对侧乳房基本对称，但略有厚韧感；尚可：被保留侧乳房明显小于对侧，但无水肿、痉挛或变硬；差：乳房挛缩变硬[4]。
1.5 随访 对所有患者术后进行6个月～3年的随访。
1.6 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 新辅助化疗临床疗效 术前经新辅助化疗后28例患者在新辅助化疗后病理分期降低，且有19例达到了保乳手术的治疗条件，并均保乳手术治疗。不同分期乳腺癌患者的分期降低情况进统计学分析表明，差异有统计学意义(P<0.05)，即Ⅱb期患者的病理分期降低比率明显高于Ⅲa期和Ⅲb期。见表1。
, 百拇医药
表1 新辅助化疗疗效 例(%)
分期cCRPRSDPD分期降低
Ⅱb期 (n=30)2(6.7)20(66.7)8(26.7)021(73.3)*
Ⅲa期 (n=21)09(42.9)12(57.1)06(28.6)
Ⅲb期(n=11)02(18.2)9(81.8)01(9.1)
*Ⅱb期分期降低比率与Ⅲa期、Ⅲb期比较，P<0.05
2.2 美容效果及预后 行保乳手术的19例患者均恢复良好，根据Rose标准对乳房外观进行评价，优7例(36.8%)，良好8例(42.1%)，差4例(21.1%)，优良率为78.9%。术后随访6个月～3年，仅有2例发生肝转移，无乳腺癌复发及死亡病例。
, http://www.100md.com
3 讨论
乳腺癌仅行局部治疗远期生存率较低。乳腺癌是一种全身性疾病，单纯局部治疗远期生存率较低，采用多种疗法联合治疗才有可能提高治愈率，降低远期转移的发生率。随着医疗技术的不断发展提高，新辅助化疗治疗乳腺癌的有效性已得到了广泛认可。新辅助化疗是指在肿瘤诊断明确后即进行化疗，即术前化疗，是一种系统性的辅助性细胞毒性药物治疗。它可以在一定程度上使肿瘤缩小或消失，达到降低局部中晚期肿瘤病理分期的目的，能有效提高肿瘤的切除率，降低手术的难度，对于乳腺癌患者可以增加保乳手术的可行性。有报道显示，50%以上的初诊乳腺癌患者已经出现转移灶，新辅助化疗能在一定程度上消除微小转移灶，使肿瘤缩小，降低病理分期，从而达到提高接受保乳手术治疗乳腺癌机会的目的[5-7]。
患者在化疗中往往会出现恶心呕吐、贫血、乏力、头痛及不同程度的白细胞下降等不良反应，但一般不会影响化疗及手术的进行，本组患者均按时完成术前化疗，无明显心、肝、肾毒性反应，经对症治疗后患者均能耐受，对于Ⅲ度以上白细胞下降的患者可给予重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射。新辅助化疗可能会延误手术时机，所以在新辅助化疗过程中应选择适当时机进行手术。若化疗过程中检查提示肿瘤有不同程度的缩小，则认为化疗有效，可以继续进行化疗，但一般以3～4个周期为宜；对化疗过程中出现肿瘤进展的患者，应尽快选择更为合适的化疗方案或终止化疗，以避免增加手术的难度。本研究结果显示，Ⅱb期患者的病理分期降低比率明显高于Ⅲa期和Ⅲb期，表明肿瘤分期越早，新辅助化疗的效果越好，但由于本研究样本量较小，仍有待进一步的大样本试验加以证明。另外美容效果优良率达78.9%，且术后未见明显并发症，表现出了较好的疗效及美容效果。
, 百拇医药
在应用新辅助化疗治疗乳腺癌的过程中也存在一些问题：肿瘤细胞对化疗不敏感且增生活跃的病例可能会造成手术时间的延误[8]；改变了肿瘤的生物学特征，失去一些肿瘤预后因子的信息，有可能导致治疗不当；术前化疗还会导致贫血、白细胞降低、营养不良，增加感染机会，降低耐受性而推迟手术。因此，新辅助化疗虽然提高了乳腺癌患者接受保乳手术的可能性，减少植皮及切口并发症，但对此后进行保乳手术的局部复发率尚不清楚，需要更多的临床实践加以证明。
综上所述，对中晚期乳腺癌患者应用新辅助化疗治疗能有效的降低临床病理分期，从而达到保乳手术治疗标准，疗效显著，且达到较好的美容效果，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Staradub V L，Hsieh Y C，Clauson J，et al.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma[J].Cancer，2002，95(1):1185-1190.
, http://www.100md.com
[2] 杨玲，李连弟，陈育德，等.中国乳腺癌发病死亡趋势的估计与预测[J].中华肿瘤杂志，2006，28(6)：438-440.
[3] 南一权.45例乳腺癌患者保乳手术治疗的临床分析[J].中国现代医生，2010，48(32):169，171.
[4] 郑爱秋，傅建民，王恩礼，等.早期乳腺癌保乳手术个体化治疗近期疗效评价[J].中国妇幼保健，2008，23(24):3469-3470.
[5] 狄根红，亓发芝，吴昊，等.乳腺癌改良根治术后一期乳房再造[J].复旦学报(医学版)，2004，31(4):434.
[6] 颜晓敏，孙太明，王芳，等.术前化疗在可切除乳腺癌中的临床应用[J].中国医药指南(学术版)，2008，6(17):74-75.
, http://www.100md.com [7] Vander-Hage J A，Vandevelde C J，Julien J P，et al.Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer Results from the European organization for research and treatment of cancer trial 10902[J].J Clin Oncol，2001，19(22)：4224-4237.
[8] Sauven P.Thesurgical management of patients following neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer[J].Eur J Cancer，2002，38(11)：2371-2374.
(收稿日期：2012-05-14) (本文编辑：连胜利), 百拇医药(王国方 唐敏)
1.3 化疗疗效评估 按WHO实体瘤疗效的统一标准，临床完全缓解(cCR)：可见的病变完全消失；部分缓解(PR)：即肿块缩小50%以上；稳定(SD)：肿块缩小不及50%或增大未超过25%；进展(PD)：1个或多个病变增大25%以上或出现新的病变。总有效率=(cCR例数+PR例数)/总例数×100%。
, http://www.100md.com
1.4 美容效果评价 按Rose标准行乳房外观效果评定。优：与对侧乳房基本对称；良：与对侧乳房基本对称，但略有厚韧感；尚可：被保留侧乳房明显小于对侧，但无水肿、痉挛或变硬；差：乳房挛缩变硬[4]。
1.5 随访 对所有患者术后进行6个月～3年的随访。
1.6 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 新辅助化疗临床疗效 术前经新辅助化疗后28例患者在新辅助化疗后病理分期降低，且有19例达到了保乳手术的治疗条件，并均保乳手术治疗。不同分期乳腺癌患者的分期降低情况进统计学分析表明，差异有统计学意义(P<0.05)，即Ⅱb期患者的病理分期降低比率明显高于Ⅲa期和Ⅲb期。见表1。
, 百拇医药
表1 新辅助化疗疗效 例(%)
分期cCRPRSDPD分期降低
Ⅱb期 (n=30)2(6.7)20(66.7)8(26.7)021(73.3)*
Ⅲa期 (n=21)09(42.9)12(57.1)06(28.6)
Ⅲb期(n=11)02(18.2)9(81.8)01(9.1)
*Ⅱb期分期降低比率与Ⅲa期、Ⅲb期比较，P<0.05
2.2 美容效果及预后 行保乳手术的19例患者均恢复良好，根据Rose标准对乳房外观进行评价，优7例(36.8%)，良好8例(42.1%)，差4例(21.1%)，优良率为78.9%。术后随访6个月～3年，仅有2例发生肝转移，无乳腺癌复发及死亡病例。
, http://www.100md.com
3 讨论
乳腺癌仅行局部治疗远期生存率较低。乳腺癌是一种全身性疾病，单纯局部治疗远期生存率较低，采用多种疗法联合治疗才有可能提高治愈率，降低远期转移的发生率。随着医疗技术的不断发展提高，新辅助化疗治疗乳腺癌的有效性已得到了广泛认可。新辅助化疗是指在肿瘤诊断明确后即进行化疗，即术前化疗，是一种系统性的辅助性细胞毒性药物治疗。它可以在一定程度上使肿瘤缩小或消失，达到降低局部中晚期肿瘤病理分期的目的，能有效提高肿瘤的切除率，降低手术的难度，对于乳腺癌患者可以增加保乳手术的可行性。有报道显示，50%以上的初诊乳腺癌患者已经出现转移灶，新辅助化疗能在一定程度上消除微小转移灶，使肿瘤缩小，降低病理分期，从而达到提高接受保乳手术治疗乳腺癌机会的目的[5-7]。
患者在化疗中往往会出现恶心呕吐、贫血、乏力、头痛及不同程度的白细胞下降等不良反应，但一般不会影响化疗及手术的进行，本组患者均按时完成术前化疗，无明显心、肝、肾毒性反应，经对症治疗后患者均能耐受，对于Ⅲ度以上白细胞下降的患者可给予重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射。新辅助化疗可能会延误手术时机，所以在新辅助化疗过程中应选择适当时机进行手术。若化疗过程中检查提示肿瘤有不同程度的缩小，则认为化疗有效，可以继续进行化疗，但一般以3～4个周期为宜；对化疗过程中出现肿瘤进展的患者，应尽快选择更为合适的化疗方案或终止化疗，以避免增加手术的难度。本研究结果显示，Ⅱb期患者的病理分期降低比率明显高于Ⅲa期和Ⅲb期，表明肿瘤分期越早，新辅助化疗的效果越好，但由于本研究样本量较小，仍有待进一步的大样本试验加以证明。另外美容效果优良率达78.9%，且术后未见明显并发症，表现出了较好的疗效及美容效果。
, 百拇医药
在应用新辅助化疗治疗乳腺癌的过程中也存在一些问题：肿瘤细胞对化疗不敏感且增生活跃的病例可能会造成手术时间的延误[8]；改变了肿瘤的生物学特征，失去一些肿瘤预后因子的信息，有可能导致治疗不当；术前化疗还会导致贫血、白细胞降低、营养不良，增加感染机会，降低耐受性而推迟手术。因此，新辅助化疗虽然提高了乳腺癌患者接受保乳手术的可能性，减少植皮及切口并发症，但对此后进行保乳手术的局部复发率尚不清楚，需要更多的临床实践加以证明。
综上所述，对中晚期乳腺癌患者应用新辅助化疗治疗能有效的降低临床病理分期，从而达到保乳手术治疗标准，疗效显著，且达到较好的美容效果，值得临床推广应用。
参考文献
[1] Staradub V L，Hsieh Y C，Clauson J，et al.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma[J].Cancer，2002，95(1):1185-1190.
, http://www.100md.com
[2] 杨玲，李连弟，陈育德，等.中国乳腺癌发病死亡趋势的估计与预测[J].中华肿瘤杂志，2006，28(6)：438-440.
[3] 南一权.45例乳腺癌患者保乳手术治疗的临床分析[J].中国现代医生，2010，48(32):169，171.
[4] 郑爱秋，傅建民，王恩礼，等.早期乳腺癌保乳手术个体化治疗近期疗效评价[J].中国妇幼保健，2008，23(24):3469-3470.
[5] 狄根红，亓发芝，吴昊，等.乳腺癌改良根治术后一期乳房再造[J].复旦学报(医学版)，2004，31(4):434.
[6] 颜晓敏，孙太明，王芳，等.术前化疗在可切除乳腺癌中的临床应用[J].中国医药指南(学术版)，2008，6(17):74-75.
, http://www.100md.com [7] Vander-Hage J A，Vandevelde C J，Julien J P，et al.Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer Results from the European organization for research and treatment of cancer trial 10902[J].J Clin Oncol，2001，19(22)：4224-4237.
[8] Sauven P.Thesurgical management of patients following neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer[J].Eur J Cancer，2002，38(11)：2371-2374.
(收稿日期：2012-05-14) (本文编辑：连胜利), 百拇医药(王国方 唐敏)