下腔静脉后输尿管5例诊断与治疗
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【摘要】 目的：总结下腔静脉后输尿管的诊断及治疗经验。方法：2006年4月-2012年5月对笔者所在医院5例下腔静脉后输尿管临床资料进行回顾性分析。结果：术前均经KUB+IVU(静脉肾盂造影)及右输尿管逆行造影和(或)CT检查明确诊断。治疗行切除受压输尿管2~3 cm，下腔静脉前无张力吻合。随访6~18个月，临床症状消失，积水明显改善，无明显狭窄。结论：下腔静脉后输尿管行KUB+IVU和右输尿管逆行造影检查是主要的诊断方法。狭窄段切除，输尿管复位后吻合术后效果良好。
【关键词】 下腔静脉后输尿管； 静脉肾盂造影； 逆行造影； 吻合
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.067
下腔静脉后输尿管是一种极少见的由下腔静脉压迫输尿管而引起的上尿路梗阻性疾病。笔者所在医院2006年4月-2012年5月共收治5例，均手术治疗，行腔静脉前，输尿管狭窄段切除后吻合，术后效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共5例，男3例，女2例。年龄18~43岁，平均35岁，患者均有右侧腰背部账痛伴肉眼或镜下血尿病史。1例伴有右肾小结石(约0.3~0.4 cm)。1例输尿管上段伴有0.6 cm结石。B超均提示右肾中度积水，右输尿管上段扩张。
1.2 诊断方法 5例均行IVU检查，3例示右肾中度积水，右输尿管上段扩张，输尿管向脊柱中线移位，甚至跨过L3、L4呈“S”形。2例右肾显影延迟，右输尿管未显示。行右输尿管逆行造影示右输尿管向中线移位呈“S”形。主要通过KUB+IVU及右输尿管逆行造影诊断本病。高伯生等[1]报道CT强化检查能显示出输尿管位于下腔静脉后，椎体之前而诊断本病。
1.3 治疗方法 5例均行开放手术治疗。采用连续硬膜外阻
滞麻醉，右腰部12肋下斜切口，将输尿管上段充分游离，切除狭窄段输尿管约2~3 cm，腔静脉前将输尿管断端剪成斜面行无张力吻合。1例因输尿管上段有0.6 cm结石行输尿管切开取石，1例右肾有小结石术中未能处理。术中留置腹膜后引流管和7F双J管作支架，3~5 d拔除腹膜后引流管，2~3个月后拔除双J管。
2 结果
手术时间80~130 min，平均100 min。术中出血少，均未输血，术后无漏尿和伤口感染，术后8~13 d出院。4例术后2月拔双J管，1例由于右输尿管上段结石行输尿管上段切开取石，结石处输尿管有息肉，行息肉切除，术后病理检查证实为炎性息肉，故术后3个月拔双J管。术后随访6~18个月，患者腰背部胀痛、血尿消失。复查B超、IVU，右肾积水明显改善或消失，无吻合口狭窄。
3 讨论
下腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉后输尿管，为一种少见的先天下腔静脉发育异常，以右肾、输尿管积水为特性的疾病。本病发病率为1/5000，男：女为3:1，发病年龄多为30~40岁。但近年文献显示各平均年龄段均可发病。根据腔静脉后输尿管位置的高低，可分为高襻型和低襻型。高襻型输尿管与下腔静脉交叉点大约在L1~2水平，此处输尿管平行于肾盂，较粗大，不易受压梗阻，很少产生肾积水而引起临床症状。高襻型临床少见。低襻型输尿管与下腔静脉交叉大约在L3~4水平，此处输尿管较细，壁薄，易受压梗阻而产生临床症状。本组5例均为低襻型。
下腔静脉后输尿管的诊断主要根据影像学检查，B超可表现为右肾积水，右输尿管上段扩张。IVU检查在肾功能良好中，可见右肾积水，右输尿管上段扩张(图1)，在L3~4水平向中线靠拢，呈反“J”形，反“S”形或鱼钩状(图2)。不能显影者作逆行造影也有上述表现(图3)。IVU结合逆行造影及联合CT是行之有效的检查方法。张劲等[4]认为逆行输尿管插管造影并输尿管CT检查是诊断不典型下腔静脉后输尿管的最佳方法。
此病需与以下疾病相鉴别：(1)右肾盂输尿管交界处狭窄。尿路造影可发现狭窄部位，位于右肾输尿管交界处，右肾盂明显膨大。若右肾输尿管不显影，可行逆行造影明确，输尿管一般不向脊柱中线移位。(2)原发性巨输尿管。可有肾输尿管积水，尿路造影显示输尿管迂曲扩张，但不向中线移位，无“S”形改变，输尿管近膀胱开口处狭窄。(3)肾脏肿瘤。较大右肾肿瘤可将输尿管推向中线移位，B超及CT检查能明确右肾肿块，尿路造影可显示肾盂、肾盏受压变形或消失。(4)右输尿管上段结石并右肾积水。行静脉肾盂造影及右输尿管逆行造影较易鉴别。
应根据肾积水及肾功能损害程度决定治疗方案。高襻型患者因下腔静脉后输尿管部分和肾盂在同一水平，形成的扭曲度小，往往没有梗阻或很轻微梗阻，一般无临床症状，不需手术治疗。没有或仅有轻度肾积水且无并发症者可暂不处理，但应随访。一旦积水加重，考虑手术治疗。对右肾积水严重，症状明显者宜早手术。手术目的是解除梗阻，恢复肾功能。对积水严重，反复感染或合并结石，肾功能严重受损而对侧肾功能正常者，可行右肾切除。余下可行输尿管复位矫正术：切断输尿管，切除病变输尿管，在下腔静脉前吻合，如果该段输尿管与下腔静脉严重粘连，不必强行分离，以免损伤下腔静脉，可将粘连部分在原位予以旷置[5]。本组1例存在此情况，粘连较重难以分离，行此段输尿管旷置。腔静脉离断矫形术：因受压输尿管纤维化，狭窄，即使离断下腔静脉，仍需行切除狭窄段输尿管重新吻合，且此手术复杂，存在较大风险性，故此术式已淘汰。近年来腹腔镜在泌尿外科的运用日趋成熟，为下腔静脉后输尿管提供了较为理想的治疗方式[6]，具有微创，恢复快等优点。静脉肾盂造影和右肾逆行插管造影是诊断腔静脉后输尿管的主要方法，切除病变输尿管，腔静脉前行输尿管端端吻合是重要的治疗方法，在后腹腔镜技术尚未熟练掌握情况下，值得运用。
参考文献
[1] 高伯生，马腾骧，董克权.下腔静脉后输尿管[J].中华外科杂志，1998，48(36):136-137.
[2] Walsh P C，Retik A B，Vaughan E D，et al.Campbell s Urology[M].8th ed.Philadelphia:W B Saunders Co，2002:431.
[3] Soundappan S U ......
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