桥本甲状腺炎伴结节的外科诊治分析(2)
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1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
良性病变组B超提示结节伴粗大钙化5例，恶性病变组细沙样钙化4例，粗大钙化1例。两组钙化率比较差异有统计学意义(P<0.05)。52例患者均定期随访检查甲状腺功能，23例良性病变患者长期使用甲状腺素片，剂量50~200 μg不等。甲状腺癌患者均常规服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片。甲状腺淋巴瘤者术后给予相应的治疗。所有患者进行3个月~5年的随访，无复发。全组无喉返神经损伤，有2例(3.8%)甲状旁腺功能低下，均为一过性低钙性抽搐，予以对症处理均在2周内恢复正常。
3 讨论
3.1 桥本甲状腺炎与甲状腺癌的关系 桥本甲状腺炎已成为甲状腺炎中常见疾病，典型临床表现为弥漫性甲状腺肿大且质地较硬，伴甲状腺自身抗体阳性，但甲状腺抗体敏感性和专一性均不强，故临床上误诊率很高[7]。从本组资料看，以甲状腺结节为主要症状的桥本病存在较高的合并症，而这些甲状腺疾病本身需要外科处理，故应选择手术治疗。桥本甲状腺炎合并甲状腺癌的发生率为O.5%~23.8%，本组发病率13.46%(7/52)，发病率差异可能与环境、地区因素有关。目前关于桥本甲状腺炎与甲状腺癌之间的联系尚未明确，主要有三种学说：(1)HT可能为甲状腺癌的前期病变，有研究发现所有甲状腺乳头状癌(Papillary Thyroid Carcinoma，PTC)和部分HT中的不典型结节免疫组化显示RET/PTC蛋白阳性，因此可认为HT中的不典型结节是甲状腺乳头状癌的癌前病变[3]。(2)HT与甲状腺癌可能有共同病因，包括免疫缺陷、内分泌功能失调和放射因素。HT的自身免疫炎性反应和抗体的存在可能会促进PTC的生长和转移。HT可导致甲状腺结构破坏，影响甲状腺激素产生，使甲状腺长期处于功能低下状态，反馈性引起促甲状腺激素(TSH)分泌的增加，TSH长期刺激促甲状腺激素受体，可能使甲状腺滤泡过度增生而发生癌变。另外，临床上某些桥本甲状腺炎与甲状腺癌并发的现象也可能由于是高碘这一致病因素导致[8]。(3)甲状腺癌引起甲状腺实质内淋巴细胞浸润[9]，类似于HT的病理镜下改变。
3.2 桥本甲状腺炎并发甲状腺癌的诊断 桥本甲状腺炎中良性结节和恶性结节可并存[10]，并存的甲状腺癌术前诊断困难，尤其合并甲状腺微癌时术前确诊更困难，多由术中、术后病理确诊。当出现以下表现时提示恶性病变可能：(1)病史较长且近期肿瘤突然生长加速，或出现颈部压迫症状如声嘶、吞咽困难时，应高度怀疑伴有甲状腺癌。(2)经甲状腺素治疗后甲状腺结节无缩小，仍有对称或不对称的甲状腺增大。(3)体检见甲状腺肿块质地硬，表面不光滑，活动度差，或触及颈部淋巴结肿大。(4)B超检查提示甲状腺低回声结节，结节边缘毛刺状，肿块伴微钙化，或伴颈部淋巴结肿大。(5)CT检查提示甲状腺肿块密度不均匀，边界不规则。(6)甲状腺核素扫描检查提示实质性的甲状腺冷结节。其中甲状腺钙化的超声影像对临床医生诊断甲状腺癌有重要的指导意义，其中微小钙化是甲状腺癌的特征性诊断，特别是对乳头状癌，尤其对那些年龄小于45岁的微小钙化患者要提高警惕[11]。本组病例中亦只有钙化这一因素在良性病变和恶性病变组中有显著差别。
3.3 桥本甲状腺炎并存甲状腺癌的治疗 桥本甲状腺炎一般以非手术治疗为主，当怀疑甲状腺结节有恶变可能，可作细针穿刺细胞学检查或手术探查。在B超引导下细针穿刺细胞学检查损伤小，可重复使用，诊断率高，有学者认为这是目前甲状腺疾病确诊率最高的检查方法，但不易在临床推广[12]。如行手术治疗，术中需常规行快速冰冻检查。术中仔细探查甲状腺，切除结节或术前定位的部分甲状腺组织并快速冰冻切片。若冰冻切片检查结果为单纯桥本甲状腺炎，则根据甲状腺腺体肿大及结节大小情况行腺体次全或部分切除术，均应切除峡部，以减轻甲状腺压迫，同时尽量多保留甲状腺组织，避免术后发生甲状腺功能减退。如果术中冰冻切片检查确诊为桥本甲状腺炎合并甲状腺癌，则根据肿瘤大小、病灶类型、分化程度、浸润和转移以及患者的身体状况决定具体手术方案。术后应予以长期大剂量甲状腺素治疗，并定期随访，根据血清T3、T4及TSH水平调整药物剂量，Ⅰ、Ⅱ期患者TSH应维持在0.1~0.5 mIU/L，Ⅲ、Ⅳ期患者TSH<0.1 mIU/L，以抑制甲状腺癌复发可能。
综上所述，桥本甲状腺炎与甲状腺癌有着密切关系.以合并甲状腺乳头状癌较常见。术前多难以确诊，对怀疑有恶变的甲状腺结节，可行细针穿刺细胞学检查或手术探查，这是提高甲状腺癌检出率的关键。术中冰冻切片检查是手术方式选择的依据，合理的手术范围可以提高甲状腺癌的疗效，术后应予以长期甲状腺素治疗。
参考文献
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[6] 吴唯 ......
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