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编号:12314166
1例肝性脊髓病患者的护理
http://www.100md.com 2012年10月15日 《中国医学创新》 2012年第29期
     【关键词】 肝性脊髓病; 护理

    doi:10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.053

    肝性脊髓病(hepatic myelopathy)又称门—腔分流性脊髓病,是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症,以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征,脊髓侧索和后索脱髓鞘病理改变为主,呈现肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪。早期表现为双下肢沉重感,行走困难,运动不灵活,继而步态不稳,呈剪刀步态,逐渐发展成痉挛性瘫痪。肢体症状一般双侧对称存在,近端较远端明显,肌力下降,肌张力升高,腱反射亢进,阵挛及锥体束征阳性,一般无感觉障碍,偶有深感觉障碍。少数伴有视力障碍,括约肌功能多不受累,偶有患者出现大、小便失禁。肝性脊髓病虽然在临床上并不常见,但其损害往往是不可逆的,对患者造成的影响较为严重[1]。本科2011年7月收治1例肝炎肝硬化并肝性脑病、肝性脊髓病的患者,经保肝、护肝、降黄、降氨、抗病毒、对症支持治疗及有效的护理配合,效果较满意,现报告如下。
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    1 临床资料

    患者,男,54岁,体重68 kg。因神志不清3 h入院。患者2007年诊断乙肝、丙肝肝硬化,曾有多次上消化道出血史及肝性脑病史。右下肢无力一年半,左下肢无力半年。入科检查:体温36.7 ℃,神志恍惚,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射存在。皮肤、巩膜轻度黄染,有肝掌、蜘蛛痣,心、肺无异常,腹部隆起,无压痛及反跳痛,肝脏肋下未及,脾肋下2.0 cm,移动性浊音(+),肠鸣音亢进。右下肢肌力2~3级,左下肢肌力1级,均无感觉障碍,时有抽搐。扑翼样震颤阳性。入院检查:TB 40.9 μmol/L、ALT 22 U/L、HBsAg(+)、抗—HBc(+)、HBeAg(—)、抗—HBe(+)、抗—HBs(—)、抗—HCV(+)、HBV—DNA 8.21423e+003 copies/ml、血常规:WBC 1.6×109/L、HGB 32 g/L、PTL 28×109/L,B超提示:肝硬化,肝右前叶下段团块(血管瘤可能),胆囊多发性结石,脾脏增大。MRI提示:肝硬化,脾大,门脉高压。诊断:肝炎肝硬化,失代偿期并肝性脑病,肝性脊髓病。入院后给予保肝、护肝、降氨、降黄、抗病毒、对症支持治疗。第2天,患者神志转清。在前期治疗的基础上,加用复合维生素、复方丹参促进神经功能恢复。半月后,患者意识清楚、肝功能无明显变化,双下肢肌力无下降,临床基本治愈,由于经济原因,转入社区医院继续治疗。
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    2 护理

    2.1 预防和控制感染 采取消化道隔离、血液、体液隔离。入住重症监护病房,每天紫外线循环风消毒两次。保持室温24~26 ℃,病室地面及桌面每天用含氯消毒液擦拭,2次/d,床单、被褥有污染及时更换。因患者免疫力差,尽量减少家属探视。

    2.2 病情观察 观察患者神志变化,注意患者的行为和性格的改变,防止肝性脑病的发生。进行恰当的提问,观察应答的准确性和反应的灵敏度,有异常及时报告医生并做好安全防护,防止感染的发生。观察生命体征的变化,每天测量4次并记录,准确记录24 h出入量,并记录。观察皮肤、巩膜黄染消退情况,尿色变化,观察药物的疗效和副作用,有异常时报告医生处理。

    2.3 饮食护理 患者昏迷时,饮食上尽量以静脉营养支持治疗为主,选择氨基酸、血浆、能量合剂等。在神志逐渐恢复后,给予高热量、高维生素、低脂肪、低蛋白、易消化清淡食物。因进食高脂肪、高蛋白食物易引起血氨增高,诱发肝昏迷[2],加重患者病情,所以蛋白宜选用植物优质蛋白,每天可食用豆制品,忌辛、辣、刺激性食物。应常食用青菜、胡萝卜、刀豆、黄瓜等含维生素较高的食物。但蔬菜、瓜果必须洗干净,避免进食污染食物而引起肠道感染,使肝细胞进一步受损,导致肝昏迷的发生。
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    2.4 皮肤护理 患者因右下肢肌力2~3级,左下肢肌力1级,活动受限,生活不能自理,需长期卧床,加之伴有低蛋白血症,全身抵抗力下降,受压部位的血液循环受阻,易发生压疮,所以笔者给患者加用了气垫床,2 h翻身一次,使患者肢体处于功能位,减少摩擦力,避免剪切力。患者血氨高,每天使用食醋+大黄水灌肠可减少氨在肠道的重吸收,但食醋有较强的酸性,对皮肤黏膜的刺激性强,所以灌肠后,应加强巡视,及时为患者清除排泄物,并用温水清洗臀部皮肤,涂抹甘油以保护皮肤。同时剪短患者指甲,以避免搔抓皮肤。

    2.5 康复训练 患者的康复训练要遵循循序渐进的方法,功能锻炼逐渐增强。评估患者的自理能力和活动范围,防止因超出活动能力而发生跌倒。教会患者正确的锻炼方法:(1)促进肢体血液循环:①按摩双下肢,每天晨、午间各1次,10~20 min/次,方法是由远端向近端揉捏。②睡前泡脚,水温宜40 ℃左右为宜,时间10 min,再配合按摩双下肢。(2)踝关节的被动功能锻炼3次/d,10 min/次,方法是一手握于患者踝关节上端起固定作用,另一手掌心朝向患者抓握足底部做踝关节的背屈与距屈运动,注意用力适当。(3)鼓励患者进行自主锻炼,在床边活动,离开拐杖,扶床栏尽量独立行走,步行从2~3步开始,逐渐增加行走距离,以不感到疲劳为宜。进行麻痹肢体的被动活动时,对行动不便者给予协助,以防跌倒意外的发生。
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    2.6 安全护理 患者因右下肢肌力2~3级,左下肢肌力1级,活动受限,生活不能自理,患者卧床时床栏必须拉起。病房及厕所地面保持干燥,便池旁备有扶手,以防滑倒。其下床活动时必须有护理人员在旁看护,以防其跌倒。患者每天泡脚时,护理人员应亲自测量水温,以防其烫伤。

    2.7 基础护理 保持床单位清洁、干燥,做好晨、晚间护理。加强口腔护理,选用生理盐水做口腔护理,2次/d。做好大、小便的护理,以防逆行感染,增进患者舒适度。

    2.8 心理护理 因患者长期反复多次住院治疗,造成家庭经济困难,加之生活不能自理,家属的厌烦情绪,导致患者情绪低落、心理负担重。笔者主动关心患者,和他谈心,讲解疾病相关知识。不厌其烦地更换灌肠后患者污染的床单、衣物,并给予清洗和臀部护理。在其下床后主动搀扶,鼓励其锻炼行走。同时笔者耐心细致地做其家属的工作,使其改变了以往的态度。医务工作者的言行使患者有了战胜疾病的信心,减轻了心理负担,积极配合治疗和护理。
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    3 小结

    肝性脊髓病虽然在临床上并不常见,但其损害往往是不可逆转的,对患者造成的影响较为严重,尚缺乏明确有效的治疗方法,往往是积极治疗原发病,治疗原则是保护肝脏、降血氨和促进脊髓功能恢复。这时护理工作显得尤为重要,加强生活护理,做好消毒隔离,注意皮肤、口腔、饮食护理等,以预防继发感染,保证营养和热量。良好的心理护理,同时做好安全防护,也会使患者积极配合做好康复训练,以延缓瘫痪进展,提高患者生活质量。

    参考文献

    [1] 王华,汪涛,刘炼炼.肝性脊髓病的研究进展[J].西南军医,2009,11(6):1133.

    [2] 王振强,朴云枫.肝性脊髓病内科治疗效果探讨[J].临床肝胆病杂志,2004,19(20):392—401.

    (收稿日期:2012—08—27) (本文编辑:王曼), http://www.100md.com(熊响莲 陈燕达 冯锦)