脑积水腹腔分流术后并发症的诊疗体会
【摘要】 目的：探讨脑积水腹腔分流术后并发症的诊断及治疗。方法：对出现术后并发症的8例患者进行诊疗。结果：出现并发症的8例患者全部痊愈出院。结论：脑积水腹腔分流术后并发症发生率高，应提前预防，及时正确处理才能取得良效。
【关键词】 脑积水腹腔分流术； 术后并发症； 感染； 堵管； 分流管脱出； 分流阀内注射； 肝脏膈面置管
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.084
脑积水在神经外科疾病中较常见，先天性疾病，颅脑损伤，炎症等皆可成为病因，尤以颅脑损伤为最常见因素。目前手术治疗多采取侧脑室-腹腔分流术。手术方式比较固定简单，多数基层医院可开展，而术后并发症较常见，处理较棘手，结果直接影响疾病的转归。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料 本院外科自1999-2011年共收治脑积水手术病例36例，其中男22例，女14例，年龄16～65岁。病因：颅脑损伤30例，先天性2例，炎症3例，脑嚢虫病1例。其中伴意识障碍9例，清醒27例。CT显示脑室扩大，脑室边沿脑组织有水肿带。腰穿侧脑压80～220 mm H2O。脑脊液化验各项指标皆在手术要求数值内，分流管采用美国美敦利管33例，德国蛇牌管3例，全部为中低压管。患者采用气管插管全麻，术前肥皂水清洁皮肤，碘伏消毒两次。使用护皮膜26例，未用护皮膜10例。
1.2 手术方法 采用耳后颅骨钻孔，侧脑室穿刺，分流管近端置于侧脑室，分流阀位于耳后皮下，远端经皮下隧道置管于腹腔。分流管远端置于右下腹28例，位于肝上8例。手术过程不再赘述。
1.3 诊疗方法
1.3.1 堵管 多为分流管腹腔端或脑室端堵塞，或二者皆堵塞。出现堵管时，患者耳后分流阀发生按压障碍，即不能按下或按下后不能弹性恢复原状[1]。前者为分流管腹腔端堵塞，后者为分流管脑室端堵塞。如患者为骨瓣减压术后，可出现头部骨窗张力增高，膨隆等高颅压表现。处理：反复按压法分流阀而不能奏效时，根据分流阀按压障碍情况行二次手术。一般先行腹腔端疏通术。堵塞原因多为分流管腹腔端位于下腹部，被大网膜或增生纤维组织包裹所致。采用原切口剖腹探查，去除包裹组织，检查腹腔端是否有脑脊液流出。如分流通畅，将腹腔端置于肝脏膈面，并于肝镰状韧带处缝线固定。如未发现腹腔端包裹时，或去除包裹后按压分流阀无脑积液流出，应探查脑室端。采用头部原切口探查，取出分流管脑室端时，应轻轻旋转分流管，小心取出，而不能强行拔出。因分流管可能因纤维组织粘连而与大脑组织或脉络丛粘连，强行拔出时引起脑室出血。取出脑室端后，去除表面纤维包裹组织，重新置入侧脑室，按压分流阀，检查分流管腹腔端脑脊液引流是否通畅。以分流阀按压顺利，弹性回复良好，腹腔端脑脊液流出通畅为准，然后缝线固定分流阀及腹腔端于肝脏膈面。
, 百拇医药
1.3.2 感染 较常见，若合并颅内感染，患者多于术后1～2 d出现高热，白细胞总数及中性细胞升高，而头痛与颈强出现较晚，多在3～5 d后。脑脊液化验早期一般无明显异常，多在5～6 d后才出现细胞总数及蛋白升高，严重时可出现混浊，脓性。此时患者颅内感染已相当严重。处理：静脉应用头孢类抗生素或万古霉素，并行脑脊液细菌培养，药敏试验，选用敏感适宜的抗生素行鞘内注射及分流阀内注射。本科采用3%头孢曲松或头孢哌酮注射液10～20 ml，腰穿引流脑脊液10～20 ml后分别从分流阀及腰穿针注入，1次/d。有效时3 d可缓解颅内感染症状，连续应用至脑脊液化验正常，约需两周左右。注意：从分流阀注射时用皮试针头，相对于头皮小于45°角斜行刺入，回抽有脑脊液后注入药物。建议每日从分流阀不同位置穿刺，避免在同一点多次穿刺而致脑脊液渗漏。临床实践中，脑脊液细菌培养可能无细菌生长，只能依靠经验型用药，首选三代头孢菌素。
1.3.3 分流管脱出 多见于分流管腹腔端置于下腹部，术后分流管从结直肠脱出肛门外，患者无颅内、腹腔感染症状。处理：拔管。首先探查腹腔，找到从肠壁穿出的分流管，靠近肠壁剪断，去除全部分流管，剪断的远端从肛门拔出，重新置管行分流术，分流管腹腔端置于肝脏膈面。
, 百拇医药
2 结果
36例患者未出现并发症28例，出现并发症8例，其中堵管5例，感染2例，分流管从肛门脱出1例，并发症发生率22.2%。8例出现并发症的患者经治疗后全部痊愈出院。
3 讨论
3.1 堵管 为最常见并发症，尤以分流管腹腔端堵管最常见。分流管腹腔端位于下腹部时，处于游离状态，末端可被大网膜包裹，当分流孔被严密包裹时可造成完全堵塞，此时分流阀已不能按下。次之常见的脑室端堵塞，原因多为脑室缩小后分流管进入脑组织，或者未进入脑组织而被增生的纤维组织袖套状包裹，并可能与脉络丛或脑组织粘连。此时分流阀虽可勉强按下，但不能弹性恢复原状，或需数分钟才能复原。虽然患者术前脑脊液蛋白含量<500 mg/L，但仍有少数患者出现堵管，可能与体质特异有关。无论何处堵管，皆需行分流管疏通术。将腹腔端分流管置于肝脏膈面，大网膜不能包裹，可大大降低堵管风险[2]。如脑室端分流管被纤维组织反复包裹，多次疏通无效时，建议行中脑导水管疏通术。预防：术前脑脊液各项化验指标应在正常范围，特别是蛋白含量应<500 mg/L[1]。分流管脑室端进入侧脑室不能过深，应根据CT片估算，进入侧脑室大约0.5～1 cm为宜。分流管腹腔端置于肝脏膈面。
, 百拇医药
3.2 感染 术后颅内感染为严重的并发症，可发生致命的脑室炎。早期细菌存在于分流管内，腰穿取脑脊液培养往往无细菌生长。全身应用抗生素效果差，因血脑屏障影响而致脑脊液中药物浓度较低。脑脊液置换，鞘内注射抗菌药物较为有效，但由于分流管的存在为细菌生长提供了良好庇护，药物难以进入分流管。如同时从分流管注射抗菌药物，则药物直接进入分流管，疗效确切。预防：患者术前全身洗浴，术野及周围皮肤无创伤及感染灶，术中应用护皮膜，严格无菌操作，杜绝表皮葡萄球菌污染。术前术后应用抗菌药物。
3.3 分流管脱出 多见于分流管腹腔端位于下腹部，游离的腹腔端可造成肠穿孔，腹膜炎，穿透肠管而脱出体外。预防：将分流管腹腔端置于肝脏膈面，缝扎于镰状韧带，使之相对固定，可有效避免腹腔器官的损伤。
综上所述，脑积水腹腔分流术后并发症发生率高，文献报道可达24%～52%[3]，应提前预防，严格执行术前要求及手术操作规范，发生合并症时要及早发现，正确处理，才能有效降低手术失败率。
参考文献
[1] 吴在得，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：261-262.
[2] 段国升，朱诚.手术学全集神经外科卷[M].北京：人民卫生出版社，1994：624.
[3] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：795.
(收稿日期：2012-06-25) (本文编辑：王曼), 百拇医药(刘予新)
【关键词】 脑积水腹腔分流术； 术后并发症； 感染； 堵管； 分流管脱出； 分流阀内注射； 肝脏膈面置管
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.084
脑积水在神经外科疾病中较常见，先天性疾病，颅脑损伤，炎症等皆可成为病因，尤以颅脑损伤为最常见因素。目前手术治疗多采取侧脑室-腹腔分流术。手术方式比较固定简单，多数基层医院可开展，而术后并发症较常见，处理较棘手，结果直接影响疾病的转归。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 一般资料 本院外科自1999-2011年共收治脑积水手术病例36例，其中男22例，女14例，年龄16～65岁。病因：颅脑损伤30例，先天性2例，炎症3例，脑嚢虫病1例。其中伴意识障碍9例，清醒27例。CT显示脑室扩大，脑室边沿脑组织有水肿带。腰穿侧脑压80～220 mm H2O。脑脊液化验各项指标皆在手术要求数值内，分流管采用美国美敦利管33例，德国蛇牌管3例，全部为中低压管。患者采用气管插管全麻，术前肥皂水清洁皮肤，碘伏消毒两次。使用护皮膜26例，未用护皮膜10例。
1.2 手术方法 采用耳后颅骨钻孔，侧脑室穿刺，分流管近端置于侧脑室，分流阀位于耳后皮下，远端经皮下隧道置管于腹腔。分流管远端置于右下腹28例，位于肝上8例。手术过程不再赘述。
1.3 诊疗方法
1.3.1 堵管 多为分流管腹腔端或脑室端堵塞，或二者皆堵塞。出现堵管时，患者耳后分流阀发生按压障碍，即不能按下或按下后不能弹性恢复原状[1]。前者为分流管腹腔端堵塞，后者为分流管脑室端堵塞。如患者为骨瓣减压术后，可出现头部骨窗张力增高，膨隆等高颅压表现。处理：反复按压法分流阀而不能奏效时，根据分流阀按压障碍情况行二次手术。一般先行腹腔端疏通术。堵塞原因多为分流管腹腔端位于下腹部，被大网膜或增生纤维组织包裹所致。采用原切口剖腹探查，去除包裹组织，检查腹腔端是否有脑脊液流出。如分流通畅，将腹腔端置于肝脏膈面，并于肝镰状韧带处缝线固定。如未发现腹腔端包裹时，或去除包裹后按压分流阀无脑积液流出，应探查脑室端。采用头部原切口探查，取出分流管脑室端时，应轻轻旋转分流管，小心取出，而不能强行拔出。因分流管可能因纤维组织粘连而与大脑组织或脉络丛粘连，强行拔出时引起脑室出血。取出脑室端后，去除表面纤维包裹组织，重新置入侧脑室，按压分流阀，检查分流管腹腔端脑脊液引流是否通畅。以分流阀按压顺利，弹性回复良好，腹腔端脑脊液流出通畅为准，然后缝线固定分流阀及腹腔端于肝脏膈面。
, 百拇医药
1.3.2 感染 较常见，若合并颅内感染，患者多于术后1～2 d出现高热，白细胞总数及中性细胞升高，而头痛与颈强出现较晚，多在3～5 d后。脑脊液化验早期一般无明显异常，多在5～6 d后才出现细胞总数及蛋白升高，严重时可出现混浊，脓性。此时患者颅内感染已相当严重。处理：静脉应用头孢类抗生素或万古霉素，并行脑脊液细菌培养，药敏试验，选用敏感适宜的抗生素行鞘内注射及分流阀内注射。本科采用3%头孢曲松或头孢哌酮注射液10～20 ml，腰穿引流脑脊液10～20 ml后分别从分流阀及腰穿针注入，1次/d。有效时3 d可缓解颅内感染症状，连续应用至脑脊液化验正常，约需两周左右。注意：从分流阀注射时用皮试针头，相对于头皮小于45°角斜行刺入，回抽有脑脊液后注入药物。建议每日从分流阀不同位置穿刺，避免在同一点多次穿刺而致脑脊液渗漏。临床实践中，脑脊液细菌培养可能无细菌生长，只能依靠经验型用药，首选三代头孢菌素。
1.3.3 分流管脱出 多见于分流管腹腔端置于下腹部，术后分流管从结直肠脱出肛门外，患者无颅内、腹腔感染症状。处理：拔管。首先探查腹腔，找到从肠壁穿出的分流管，靠近肠壁剪断，去除全部分流管，剪断的远端从肛门拔出，重新置管行分流术，分流管腹腔端置于肝脏膈面。
, 百拇医药
2 结果
36例患者未出现并发症28例，出现并发症8例，其中堵管5例，感染2例，分流管从肛门脱出1例，并发症发生率22.2%。8例出现并发症的患者经治疗后全部痊愈出院。
3 讨论
3.1 堵管 为最常见并发症，尤以分流管腹腔端堵管最常见。分流管腹腔端位于下腹部时，处于游离状态，末端可被大网膜包裹，当分流孔被严密包裹时可造成完全堵塞，此时分流阀已不能按下。次之常见的脑室端堵塞，原因多为脑室缩小后分流管进入脑组织，或者未进入脑组织而被增生的纤维组织袖套状包裹，并可能与脉络丛或脑组织粘连。此时分流阀虽可勉强按下，但不能弹性恢复原状，或需数分钟才能复原。虽然患者术前脑脊液蛋白含量<500 mg/L，但仍有少数患者出现堵管，可能与体质特异有关。无论何处堵管，皆需行分流管疏通术。将腹腔端分流管置于肝脏膈面，大网膜不能包裹，可大大降低堵管风险[2]。如脑室端分流管被纤维组织反复包裹，多次疏通无效时，建议行中脑导水管疏通术。预防：术前脑脊液各项化验指标应在正常范围，特别是蛋白含量应<500 mg/L[1]。分流管脑室端进入侧脑室不能过深，应根据CT片估算，进入侧脑室大约0.5～1 cm为宜。分流管腹腔端置于肝脏膈面。
, 百拇医药
3.2 感染 术后颅内感染为严重的并发症，可发生致命的脑室炎。早期细菌存在于分流管内，腰穿取脑脊液培养往往无细菌生长。全身应用抗生素效果差，因血脑屏障影响而致脑脊液中药物浓度较低。脑脊液置换，鞘内注射抗菌药物较为有效，但由于分流管的存在为细菌生长提供了良好庇护，药物难以进入分流管。如同时从分流管注射抗菌药物，则药物直接进入分流管，疗效确切。预防：患者术前全身洗浴，术野及周围皮肤无创伤及感染灶，术中应用护皮膜，严格无菌操作，杜绝表皮葡萄球菌污染。术前术后应用抗菌药物。
3.3 分流管脱出 多见于分流管腹腔端位于下腹部，游离的腹腔端可造成肠穿孔，腹膜炎，穿透肠管而脱出体外。预防：将分流管腹腔端置于肝脏膈面，缝扎于镰状韧带，使之相对固定，可有效避免腹腔器官的损伤。
综上所述，脑积水腹腔分流术后并发症发生率高，文献报道可达24%～52%[3]，应提前预防，严格执行术前要求及手术操作规范，发生合并症时要及早发现，正确处理，才能有效降低手术失败率。
参考文献
[1] 吴在得，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：261-262.
[2] 段国升，朱诚.手术学全集神经外科卷[M].北京：人民卫生出版社，1994：624.
[3] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：795.
(收稿日期：2012-06-25) (本文编辑：王曼), 百拇医药(刘予新)