无张力腹股沟疝修补术后复发原因以及再手术效果研究
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【摘要】 目的：探讨无张力腹股沟疝修补术后复发的原因以及再手术效果。方法：对笔者所在医院2003年以来行无张力腹股沟疝修补术复发的25例患者的临床资料进行回顾性分析，分析其原因，并再次行开放式疝环充填式无张力腹股沟疝修补术，观察治疗效果。结果：年龄>60岁、腹内压增高因素、吸烟史及其他相关性疾病是腹股沟疝的重要危险因素，再次手术中均可见网片都有不同程度的移位，所有患者均痊愈出院，随访过程中无严重并发症和复发病例。结论：术中解剖不清、术中操作失误是腹股沟疝复发的主要原因，控制好无张力腹股沟疝修补术后复发患者的危险因素，采用疝环充填式无张力修补术治疗仍是治疗复发性腹股沟疝一种行之有效的方法。
【关键词】 腹股沟疝； 复发； 再手术
腹股沟疝无张力修补术是疝外科主要的疝修补方法，它具有手术创伤小，操作简单，术后恢复快，疼痛小等特点，而且复发率低，国内报道复发率为0.6%~1.6%[1]。虽然复发率低，但其复发再手术治疗问题一直是困扰医学界的一大难题。本院从2003年开展无张力修补术治疗腹股沟疝术以来，共收治25例术后复发患者，笔者对其复发原因、再手术方法及疗效进行了探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共收治25例腹股沟疝复发患者，其中男22例，女3例，年龄37~74岁，平均(59.4±1.2)岁。腹股沟斜疝17例，直疝8例。复发时间为术后8 d~29个月，平均(8.3±2.5)个月。首次手术方式：Lichtenstein修补术8例，疝环充填式无张力修补术15例，腹腔腹膜前修补法(TAPP)2例。首次手术时疝类型相同20例，疝类型不同5例(首次为斜疝、再次为直疝)。
1.2 再手术方法 首先对患者发生腹股沟疝危险因素进行控制，如对吸烟史患者术前1个月禁烟，并积极控制围手术期感染的发生。对于本研究中腹股沟疝复发患者，均采用开放式疝环充填式无张力修补术，修补材料为美国泰科平片及网塞。再次手术时，首先应尽量将原网塞和网片取出，高位游离疝囊，回纳至腹腔，固定后将网塞填入并固定于腹横筋膜，将新的平片植入精索后方，并与联合腱腹、股沟韧带固定缝合。
1.3 随访 对本研究患者进行为期10~28个月的随访，平均随访时间为(21.5±5.3)个月，随访中对患者出现的并发症以及复原情况等进行观察并记录，方式采用电话随访以及定期复查方式。
1.4 统计学处理 采用Excel软件统计腹股沟疝无张力修补术后复发率及复发患者基本情况。
2 结果
2.2 再手术疗效 所有患者经过治疗后痊愈出院，切口周围出现硬结不适感3例，经理疗后缓解；无阴囊血肿、精索损伤、切口感染及排尿困难等并发症出现。无失访病例，随访过程中无复发病例。
3 讨论
导致复发的因素 导致腹股沟疝复发的原因是多方面的，其中复发的危险因素包括年龄>60岁、腹内压增高因素、吸烟史以及其他相关性疾病等。研究显示，复发率随着年龄增长而增加，>60岁的复发率高达50%[2]，这与老年人胶原代谢障碍、腹壁肌肉薄弱等有密切的关系；除了先天的因素之外，腹内压的增高也与疝复发密切相关，如剧烈咳嗽、剧烈运动等造成的瞬时高压和慢性支气管炎、前列腺增生、妊娠等造成的持续高压等均可促使腹股沟疝的发生和发展[3]。另外与吸烟者由于尼古丁等活性物质的作用可导致腹壁退行性变，使腹股沟区张力降低[4]。
笔者在仔细观察和分析再次手术过程中的问题，总结原因如下：(1)修补材料问题，腹股沟管后壁修补材料移位是疝复发的一个共同原因，如网片的皱缩、卷曲等导致疝突出位置覆盖不完全或者无法遮盖。(2)缝合技术的缺陷，缝合时候过于靠边可导致网片纤维容易撕裂导致网片固定不牢，缝合固定网片时有张力，早期活动可造成网片撕裂移位等，另外对于腹直肌外缘显露缝合相对较难处，如果技术不过关均导致疝容易突出腹直肌外缘显露相对较难。(3)手术经验欠缺，疝修补术是一种普通的手术，在各大小医院均可开展，各级别医生均可操作，而且很多是经验不足的医生来做疝修补术，其手术熟练性差，对腹股沟区解剖结果的不明确等均可导致疝复发。(4)术中漏诊，本研究有4例患者短时期(术后2~3 d )再次手术时为不同的疝，这可能是第一次手术时已存在两种疝，出现漏诊导致其发生。
再次手术过程中，笔者均采用了疝环充填式无张力修补术，对于复发患者笔者主张再次手术仍主张行无张力修补术，根据中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组对各型疝的手术要求，并根据患者的具体情况进行疝的修补，再次手术时遵循个体化治疗原则，首先分析疝复发的原因，将受损的平片和网塞等小心设法取出(如果与组织粘连严重可不予取出)，仔细观察疝环和腹横筋膜的特点，取大小合适的网塞和平片，并按照手术要求，以连续缝合固定于腹内斜肌腹横肌及联合腱，同时应积极处理导致腹内压增高的因素和控制患者吸烟等。
参考文献
[1] 王存良，刘劼.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝52例[J].陕西医学杂志，2011，40(2):243-244.
[2] 侯福康，简敏.无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的应用分析[J] ......
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