中西医结合综合治疗儿童咳嗽变异性哮喘48例疗效观察(2)
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参见附件。
1.4.3 随访2年，询问发作次数、发作持续时间，以此评定远期疗效。远期疗效标准：2年内无发作为治愈；2年内仍有发作，但症状减轻或发作次数减少为有效；2年内发作时症状和复发次数较治疗前无改善为无效。
1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，治疗前后比较采用成组设计的t检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效 3个疗程后进行疗效评比。
2.1.1 临床症状改善时间比较 治疗组在咳嗽症状消失或改善时间、咯痰症状消失或改善时间、肺部体征恢复或改善时间、病程时间均明显短于对照组(P<0.01)。见表1。
2.1.2 两组治疗前后FEV1及FEV1%比较 两组FEV1、FEV1%治疗后与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后FEV1及FEV1% 比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.1.3 临床疗效观察 治疗组临床控制率为64.5% ，总有效率为95.9% ；对照组临床控制率为33.4% ，总有效率为77.1% 。治疗组总有效率明显优于对照组，两组总有效率比较，差异有统计学意义( 字2=4.51，P<0.05)。见表3。
2.2 远期疗效比较 治疗结束后电话随访2年，治疗组随访46例，失访2例；对照组随访45例，失访3例。治疗组总有效率为93.5% ；对照组总有效率为66.6% 。治疗组总有效率明显优于对照组，两组总有效率比较，差异有统计学意义(字2=11.83，P<0.05)。见表4。
2.3 治疗组治疗前后患儿近期疗效和远期疗效差异有统计学意义(P<0.05)。 临床疗效观察治疗效果显著，总有效率分别为95.9%和93.5%。
3 讨论
现代医学认为CVA是由多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与相互作用而致的慢性炎症性疾病，具有气道高反应性的特点。其发病与遗传、环境因素、炎性因素、神经因素密切相关。多数情况下急性发作期表现为只咳而不喘，致使CVA患儿漏诊、误诊、误治，加上滥用抗生素和全身糖皮质激素，缺乏规范治疗，往往发展为严重而典型的哮喘。西药多采用β受体激动剂、白三烯受体拮抗剂、抗变态反应药、糖皮质激素、抗胆碱药物等治疗。孟鲁司特钠是新一代的白三烯受体拮抗剂，能特异性拮抗引起气道超敏反应的白三烯受体，能够预防白三烯所致血管通透性增加，气道的水肿和支气管平滑肌的收缩，抑制气道嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞的升高，减少因肺泡巨噬细胞刺激所产生的过氧化物，从而达到减轻气管收缩和炎症，减轻哮喘症状，减少哮喘发作及夜间憋醒次数，改善肺功能；同时能抑制各种刺激(如二氧化硫、运动和冷空气)引起的支气管痉挛，降低各种抗原(如花粉)引起的速发性及迟发型反应[4]，抑制变应原激发的气道高反应性，可显著降低炎症介质水平，降低气道高反应性，较好地改善哮喘患儿气道重构情况[5]。
祖国医学认为CVA属于哮喘范畴[6]。发病原因有外因和内因两方面，外因是诱因，内因是夙因，内因责于肺脾肾不足而痰饮内伏，多种外因作用于内因而发为哮喘。CVA除见喘息、胸闷、喉鸣、呼吸困难外，多可见到鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕等风邪袭鼻喉，由于鼻后滴流的长期的刺激，有些患儿也可见咽喉不利的症候如咽痒、喉有痰滞感，甚至呛咳表现。中医认为肺居上焦，主通调水道，司一身之气，风邪袭肺，肺失通调，水液代谢失常，痰液内生，阻碍气机，痰气交阻，肺气闭阻，胸阳失展，则可见咳逆喘息，喉间痰鸣，咳吐白色泡沫样痰、胸闷。肺气亏虚是本病发作的内因，风邪是本病的始动病因，痰饮是本病的病理因素，而气虚风袭、风痰阻肺、胸阳痹阻则是本病发作的结果和主要病机。遵循辨证诊治的原则，采用益气祛风通窍、宣痹通阳化饮为基本治法。方中党参、苏叶益气祛风；苏子降气化痰；杏仁止咳平喘、润肠下气；射干、麻黄利咽宣肺；柴胡、枳壳疏肝理气；辛夷、苍耳草宣通鼻窍；瓜蒌皮、薤白、法半夏宣痹通阳泄浊；白芍、炙甘草缓急解痉；干姜、细辛温肺化饮。若风较甚，痹症明显则加荆芥、防风、加强祛风通窍；若咽痒、呛咳则加僵蚕、桔梗祛风痰、利咽喉；若气喘急迫、痰涌气逆则加葶苈子，以加强泻肺截喘之功；气喘憋闷、喉间漉漉生嘶则加蜈蚣、全虫加强熄风解痉平喘之力；若痰浊黏而难以咳出者则予莱菔子加强涤痰作用；若痰郁热化、咳吐黄痰、舌苔黄腻则加桑白皮、重楼以清肺化痰。方随证转，药随病变，灵活处置。全方温润益气祛风、润燥宣肺、疏肝养肝、宣痹通阳，药证相宜，咳喘可除矣。
现代药理研究，麻黄所含甲基麻黄碱与去甲基麻黄碱有平喘作用[7]，麻黄挥发油对组胺也有平喘祛痰作用，麻黄水提取物有镇咳作用，麻黄碱有中枢镇咳作用，对支气管平滑肌有明显的松弛和解痉作用；杏仁所含苦杏仁苷分解后产生的微量氢氰酸，能轻度抑制呼吸中枢有镇咳、平喘之效；党参能抗疲劳及提高机体抗应激能力，增强机体抗寒能力作用；苏叶所含挥发油能减少支气管分泌物，缓解支气管平滑肌痉挛，能平喘、镇咳和祛痰；柴胡含皂苷元、粗皂苷能镇咳；白芍对发作时的支气管平滑肌痉挛有解痉作用。
小儿推拿、捏脊疗法属于中医外治法范畴，捏脊是用手捏拿患儿脊柱部皮肤以防治疾病的一种方法[8]。晋代葛洪《肘后备急方》“拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至顶乃止，未愈 为之”，是捏脊疗法的最早描述。中医认为推拿、捏脊疗法可以疏通经络，流畅气血，调和脏腑，既能保健强身，又能治疗疾病。现代研究表明，捏脊疗法可刺激人体脊柱两侧的植物神经干和神经节，通过复杂的神经体液因素，提高机体免疫系统功能，并整体地、双向地调节内脏活动，从而防治多种疾病。刮痧疗法对局部皮表直接刮拭，可使局部腠理开泄，郁滞肌表的风、寒、热、湿、痰、瘀等邪毒以及内生郁积在经络气血之邪毒从皮腠排泄于外，从而廓清邪毒、抗炎平喘[9]；而且通过对表皮的刮拭，对其具有较强的刺激作用，可使局部血管扩张充血。血液循环与新陈代谢加快，从而使阳气流行，血流顺畅，营卫调和，达到平喘的效果。运用中西医结合治疗小儿哮喘，在降低西药毒副作用的基础上采用中医辨证施治，内外结合，有效地控制喘息的发作，因此临床体现治疗起效快，症状和体征的消失平均时间比单纯西医治疗快，有效地缩短了病程，近期疗效和远期疗效方面存在明显优势；同时中西医结合治疗也体现了优势互补，取长补短，标本兼顾，临床运用取得良好的疗效。
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志，2008，46(10)：745-753.
[2] 国家中医药管理局.中医病症疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：186-188.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：60-65.
[4] 国家药典委员会.临床用药须知(2010版)：化学药和生物制剂品卷[M].北京：中国医药科技出版社，2010：338-339 ......
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