腹腔镜下子宫全切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术对比分析
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【摘要】 目的：对比腹腔镜下子宫全切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术在临床上的应用及治疗效果。方法：选择2004年5月-2011年5月在本院进行腹腔镜下子宫全切除术(TLH)患者196例，同期进行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)的患者167例，对两种手术的时间、术中出血量、术后恢复情况进行回顾性分析。结果：TLH组平均手术时间(103±25)min，明显短于LAVH组平均手术时间(112±18)min(P<0.05)；TLH组术中出血量(82±34)ml明显少于LAVH组(105±37)ml(P<0.05)；两组术后并发症和排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：LAVH和TLH均为有效的子宫切除术式，各有利弊，应根据具体情况选择合适方式。
【关键词】 子宫切除术； LAVH； TLH
子宫切除术是临床上妇科经常采用的手术形式，传统方法有经腹子宫切除术(Transabdominal hysterectomy， TAH)和阴式子宫切除术(TransvagniaI hysterectomy， TVH)。但是传统术式具有腹部创伤大、干扰因素多、术后恢复缓慢等缺点，随着腹腔镜技术的引入，新的手术方式如腹腔镜下子宫全切除术(TLH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)逐渐占有重要地位，也将子宫切除术带入微创领域[1-2]。本试验对2004年5月-2011年5月在本院进行腹腔镜下子宫全切除术(196例)与腹腔镜辅助阴式子宫切除术(167例)的患者临床资料进行回顾性分析，旨在比较TLH和LAVH的优劣。
1 资料与方法
1.1 一般资料 TLH组196例，LAVH组167例。两组患者子宫切除手术指征明确，子宫大小不超过14孕周，子宫活动且无盆腔粘连，无附件疾患或恶性生殖道肿瘤，患者的术式选择与疾病种类无关，所患疾病为功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜易位症。患者年龄34～63岁，平均年龄46.4岁。见表1。
1.2 手术方法 两种手术前均应积极的术前准备，包括术前备皮、禁饮食、阴道准备、常规灌肠，若是子宫内膜异位症应清洁灌肠。
1.2.1 TLH手术方法 在气管插管静脉复合全麻的条件下，采取截石体位，留置导尿管。脐部常规建立人工气腹；然后置入摄像装置(根据子宫大小来确定穿刺点)；经阴道置入举宫器；双极电凝双侧子宫附件、圆韧带，并用超声刀切断；切开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱；分离出子宫动静脉，并用双极电凝凝固；进一步切断双侧主韧带及骶韧带；环形切开宫颈阴道部组织，至此切除子宫；取出举宫器，自阴道将子宫取出；缝合阴道断端、双侧主韧带、子宫骶骨韧带断端；缝合包膜，包埋创面。
1.2.2 LAVH手术方法 腹腔部分(宫颈以上部分)与TLH相同；不同的是宫颈以下部分是经阴完成的。阴式手术部分：经阴道处理双侧骶韧带、主韧带以及子宫动静脉，直至子宫全部切除，从阴道内向外牵拉子宫并经阴道取出。置镜冲洗盆腔确认无出血，排空腹腔内CO2，退钳，退镜，拔出各套管，缝合穿刺孔。
1.3 观察指标 将两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症等项进行比较。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，进行t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中、术后情况比较 TLH组平均手术时间明显短于LAVH组(P<0.05)，TLH组术中出血量明显少于LAVH组(P<0.05)，两组术后并发症和排气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.2 两组并发症发生情况比较 两组无一例转开腹及严重手术并发症。TLH组发生术后并发症1例，为阴道残端愈合延期，给予换药，2周内痊愈。LAVH组发生术后并发症2例，1例阴道残端有息肉增生，予以切除；1例皮下气肿，2 d后自行消失，无需特殊处理。
3 讨论
自1989年Reich实施了第一例腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)后至今，腹腔镜子宫切除技术已经趋于成熟。LAVH可通过镜下检查，扩大视野，全面了解腔内情况，弥补单纯阴式手术的不足，拓宽阴式手术的选择范围，扩大TVH的适应证，具有一定优越性[3]。它的特有指征是分解盆腔粘连、治疗盆腔内子宫内膜易位症、切除卵巢。手术结束前进行腹腔镜检查可了解盆腔内有无出血或血肿，经及时处理可减少术后不良反应。在腹腔镜下切除附件包块，松解盆腔的粘连以便于处理圆韧带、骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带，子宫因而处于松弛状态易于被牵出，减少传统手术难度。LAVH对于处理具有盆腔粘连或合并附件肿块时优点突出，但手术时间相较TVH和TAH长。
TLH的技术成熟得益于超声刀和子宫粉碎刀的发明与运用，它避免了阴道手术操作，减少出血，适用于无法经阴道的手术或者在阴道内手术操作有困难的患者，术野清晰，阴道缝合创面位于腹腔内，可防止阴道残端肉芽组织形成[3]。TLH还可避免腹腔镜下筋膜内子宫切除术易发的并发症，如宫颈残喘出血、感染、肿瘤扩散等。文献总结TLH的适应证如下：(1)子宫内膜异位症(子宫腺肌病)；(2)子宫肌瘤；(3)异常子宫出血；(4)子宫内膜腺瘤型增长过长；(5)阴式子宫切除的反指征(如多次腹部手术史、盆腔粘连、阴道狭窄、下肢畸形无法置膀胱截石位、耻骨弓狭窄等)有子宫切除指征者。但是制约该技术推广的因素之一是对镜下的缝合技术要求较高，镜下缝合技术的高低直接决定TLH时间长短。
本试验通过对比发现，TLH较LAVH手术时间较短、出血量少、术后排气时间较短、并发症较少。在实际情况中，这两种术式各有利弊，腹腔镜技术并不能完全替代开腹手术、阴式手术。在有条件的情况下 ......
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