肺尖部肺癌合并带状疱疹1例误诊分析
【摘要】 分析肺尖部肺癌合并带状疱疹的误诊原因，探讨防范误诊对策。回顾性分析1例肺尖部肺癌合并带状疱疹误诊的临床资料，肺尖部肺癌合并带状疱疹的病例在肺癌早期，临床表现与带状疱疹相似，易误诊为带状疱疹。提示对患带状疱疹的老年患者，疼痛时间超过半个月，均应做肺部CT检查，以减少或避免误诊、漏诊。
【关键词】 肺尖癌； 带状疱疹； 误诊
1 病例介绍
姜某，男，71岁，因持续性胸背疼痛4个月入院。患者4个月前无明显诱因出现右侧胸背部疼痛，为持续性针刺样、烧灼样跳痛、胀痛，当时曾到本院及社区医院就诊，拍胸部正位片未见异常，诊断为“带状疱疹”，给予外敷中药治疗，约1周后右侧肩背部及右上臂出现皮疹，先后在毓璜顶医院及本院皮肤科给予口服中药、肌注卡介苗多糖核酸、维生素B1、B12等治疗疼痛渐消退，仍遗有胸背部持续性疼痛，影响睡眠，为助诊治收入院。既往有高血压10余年、糖尿病病史4年，自服药物，血压基本稳定，皮下注射诺和灵，血糖波动于4～10 mmol/L.有烟酒史约40年，其他无特殊。查体：BP：100/60 mm Hg，神志清，精神不振，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心、腹及神经系统未见异常。查血白细胞10.3×109/L，中性粒细胞比率45.4%，淋巴细胞比率43.6%，红细胞4.7×1012/L，血小板359×109/l；C反应蛋白19.88 mg/L，尿酸467.2 μmol/L，血糖6.32 mmol/L，胰岛素抗体阳性，抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体为阴性，其余肝功、肾功、血脂、糖化血红蛋白、电解质、尿蛋白、大便常规均正常；颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化并斑块形成；胸片示右肺尖致密影并右第2、3后肋骨质显示不清；右肺尖胸膜增厚；主动脉型心，主动脉粥样硬化。进一步做肺部CT示右肺软组织影并邻近骨质破坏，双侧胸膜肥厚；右肺肺大泡，诊断为肺尖部肺癌。
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2 讨论
2.1 误诊原因 (1)主观意识太重，因患者出现左上胸部疼痛后拍过胸部正侧位片，未见明显异常，于是根据其外在表现，诊断为带状疱疹后遗症、肋间神经痛。(2)肺尖部肺癌少见，发病率低，发生部位特殊，仅约占肺癌的3%～5%，且由于其特殊的解剖位置，临床表现缺乏特异性。肿瘤常常向肺外生长，侵犯胸壁、神经、血管、肋骨等。由其引起特殊的临床表现称为Pancoast综合症。肺尖癌多发生于中老年男性，右侧较左侧多见。95%的肺尖癌患者首发症状为肩部、肩胛骨和脊椎边缘的局限性疼痛，可向上放射至颈部及头顶部，向下放射至肩胛骨内侧、腋部、胸前部和上臂内侧。易与带状疱疹刺激神经引起的疼痛相混淆[1]。(3)带状疱疹为水疱带状疱疹病毒感染所引发。单侧身体上某一部位的皮肤有烧灼痛、刺痛或极度敏感。神经痛为带状疱疹特征之一，疼痛可出现在发疹前或伴随皮疹存在，年龄愈大，疼痛愈剧烈。老年患者于皮损消退后遗留顽固神经痛可达数月之久[2]。
2.2 防范措施 (1)提高对肺尖癌的认识，出现可疑症状时及时就诊。对40岁以上，有重度吸烟史的患者，其吸烟史越长，吸烟量越大，其患肺癌的发生率越高；被动吸烟也是肺癌的病因之一，对有以上病史的人出现的反复胸背部疼痛，均应定期做胸片或肺部CT检查，后者是目前诊断肺癌有效的方法；发展新的早期诊断方法，如肿瘤标志物的检测，包括CEA、CA-199、CA-125，特别是神经特异性烯醇酶(NSE)，对某些肺癌的检测有一定的参考价值[3]。(2)肺尖癌的颈肩部疼痛多呈进行性加重的剧烈和顽固性疼痛，其程度明显强于带状疱疹所致疼痛，一般药物不易缓解；带状疱疹所致疼痛可以在有效治疗后逐渐减轻，在没有合并感染的情况下，不会加重。肺尖癌的颈肩痛常常伴有上肢麻木、感觉异常、手部肌肉萎缩和一侧眼睑下垂等。肺上沟癌癌肿常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部汗少等Horner综合征，压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常，癌肿侵蚀及破坏第一、二肋骨时引起局部压痛，在夜间尤甚[4]。(3)有统计资料表明，老年人肺癌并伴有肩臂痛的发生率为7.2%。因此，对于老年人来说，如果出现上述症状，经过常规治疗不见好转，甚至反而出现加重的趋势，需定期检查肺部，行胸部强化CT检查，以排除肺尖癌的可能。
, 百拇医药
总之，胸廓出口相对狭小，各种血管神经等重要脏器由此通过，加之肺尖癌位于肺的周边，呼吸道的症状，如咳嗽、咳痰早期并不常见。肺尖癌的不典型的异常易被忽略，从而延误疾病的正确诊治。确诊时多属晚期，病变范围广，手术切除率低，预后差。因此，早期诊断对提高手术切除率和延长患者生存时间有积极意义。
参考文献
[1] 柴王莹，张国飞，沈钢.肺尖癌的诊断与治疗进展[J].中华外科杂志，2005，43(14)：959-561.
[2] 王雷.老年大面积带状疱疹1例[J].中国现代医生，2010，48(3)：106.
[3] 王青民，徐燕.肺尖癌26例疗效分析[J].肿瘤基础与临床，2011，24(2)：151-152.
[4] 张华.肺尖癌的影像学诊断[J].中国现代医生，2008，46(6)：135.
(收稿日期：2012-09-18) (本文编辑：连胜利), 百拇医药(邹红梅)
【关键词】 肺尖癌； 带状疱疹； 误诊
1 病例介绍
姜某，男，71岁，因持续性胸背疼痛4个月入院。患者4个月前无明显诱因出现右侧胸背部疼痛，为持续性针刺样、烧灼样跳痛、胀痛，当时曾到本院及社区医院就诊，拍胸部正位片未见异常，诊断为“带状疱疹”，给予外敷中药治疗，约1周后右侧肩背部及右上臂出现皮疹，先后在毓璜顶医院及本院皮肤科给予口服中药、肌注卡介苗多糖核酸、维生素B1、B12等治疗疼痛渐消退，仍遗有胸背部持续性疼痛，影响睡眠，为助诊治收入院。既往有高血压10余年、糖尿病病史4年，自服药物，血压基本稳定，皮下注射诺和灵，血糖波动于4～10 mmol/L.有烟酒史约40年，其他无特殊。查体：BP：100/60 mm Hg，神志清，精神不振，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心、腹及神经系统未见异常。查血白细胞10.3×109/L，中性粒细胞比率45.4%，淋巴细胞比率43.6%，红细胞4.7×1012/L，血小板359×109/l；C反应蛋白19.88 mg/L，尿酸467.2 μmol/L，血糖6.32 mmol/L，胰岛素抗体阳性，抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体为阴性，其余肝功、肾功、血脂、糖化血红蛋白、电解质、尿蛋白、大便常规均正常；颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化并斑块形成；胸片示右肺尖致密影并右第2、3后肋骨质显示不清；右肺尖胸膜增厚；主动脉型心，主动脉粥样硬化。进一步做肺部CT示右肺软组织影并邻近骨质破坏，双侧胸膜肥厚；右肺肺大泡，诊断为肺尖部肺癌。
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2 讨论
2.1 误诊原因 (1)主观意识太重，因患者出现左上胸部疼痛后拍过胸部正侧位片，未见明显异常，于是根据其外在表现，诊断为带状疱疹后遗症、肋间神经痛。(2)肺尖部肺癌少见，发病率低，发生部位特殊，仅约占肺癌的3%～5%，且由于其特殊的解剖位置，临床表现缺乏特异性。肿瘤常常向肺外生长，侵犯胸壁、神经、血管、肋骨等。由其引起特殊的临床表现称为Pancoast综合症。肺尖癌多发生于中老年男性，右侧较左侧多见。95%的肺尖癌患者首发症状为肩部、肩胛骨和脊椎边缘的局限性疼痛，可向上放射至颈部及头顶部，向下放射至肩胛骨内侧、腋部、胸前部和上臂内侧。易与带状疱疹刺激神经引起的疼痛相混淆[1]。(3)带状疱疹为水疱带状疱疹病毒感染所引发。单侧身体上某一部位的皮肤有烧灼痛、刺痛或极度敏感。神经痛为带状疱疹特征之一，疼痛可出现在发疹前或伴随皮疹存在，年龄愈大，疼痛愈剧烈。老年患者于皮损消退后遗留顽固神经痛可达数月之久[2]。
2.2 防范措施 (1)提高对肺尖癌的认识，出现可疑症状时及时就诊。对40岁以上，有重度吸烟史的患者，其吸烟史越长，吸烟量越大，其患肺癌的发生率越高；被动吸烟也是肺癌的病因之一，对有以上病史的人出现的反复胸背部疼痛，均应定期做胸片或肺部CT检查，后者是目前诊断肺癌有效的方法；发展新的早期诊断方法，如肿瘤标志物的检测，包括CEA、CA-199、CA-125，特别是神经特异性烯醇酶(NSE)，对某些肺癌的检测有一定的参考价值[3]。(2)肺尖癌的颈肩部疼痛多呈进行性加重的剧烈和顽固性疼痛，其程度明显强于带状疱疹所致疼痛，一般药物不易缓解；带状疱疹所致疼痛可以在有效治疗后逐渐减轻，在没有合并感染的情况下，不会加重。肺尖癌的颈肩痛常常伴有上肢麻木、感觉异常、手部肌肉萎缩和一侧眼睑下垂等。肺上沟癌癌肿常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部汗少等Horner综合征，压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常，癌肿侵蚀及破坏第一、二肋骨时引起局部压痛，在夜间尤甚[4]。(3)有统计资料表明，老年人肺癌并伴有肩臂痛的发生率为7.2%。因此，对于老年人来说，如果出现上述症状，经过常规治疗不见好转，甚至反而出现加重的趋势，需定期检查肺部，行胸部强化CT检查，以排除肺尖癌的可能。
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总之，胸廓出口相对狭小，各种血管神经等重要脏器由此通过，加之肺尖癌位于肺的周边，呼吸道的症状，如咳嗽、咳痰早期并不常见。肺尖癌的不典型的异常易被忽略，从而延误疾病的正确诊治。确诊时多属晚期，病变范围广，手术切除率低，预后差。因此，早期诊断对提高手术切除率和延长患者生存时间有积极意义。
参考文献
[1] 柴王莹，张国飞，沈钢.肺尖癌的诊断与治疗进展[J].中华外科杂志，2005，43(14)：959-561.
[2] 王雷.老年大面积带状疱疹1例[J].中国现代医生，2010，48(3)：106.
[3] 王青民，徐燕.肺尖癌26例疗效分析[J].肿瘤基础与临床，2011，24(2)：151-152.
[4] 张华.肺尖癌的影像学诊断[J].中国现代医生，2008，46(6)：135.
(收稿日期：2012-09-18) (本文编辑：连胜利), 百拇医药(邹红梅)