盆腔脏器切除治疗局部复发直肠癌41例临床分析(2)
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本组淋巴结转移阴性与阳性组5年生存率分别为38.2%和0(P=0.020)。LRRC淋巴结转移者预后不佳，手术治疗能否使患者受益有待商讨。对于LRRC来说，由于既往手术破坏了直肠固有筋膜等的屏障作用，肿瘤容易直接转移至盆腔内淋巴结，并进而出现远处微转移。如同原发性直肠癌盆腔侧方淋巴结转移可能属于远处转移一样，LRRC出现盆腔淋巴结转移似乎也应该划入远处转移的范畴之内。如何术前判断有无淋巴结转移是目前临床上亟待解决的问题，行盆腔CT与MRI检查有助于发现可疑肿大淋巴结，PET-CTE可进一步明确肿大淋巴结性质，但相关研究还有待进一步开展。对于LRRC淋巴结转移者应该加强综合治疗力度，最大程度地改善患者预后[4-10]。
已知手术根治性是目前公认的最为关键的预后指标，如何术前正确评估LRRC患者能否达到R0切除，对于准确判断患者的预后具有极其重要的意义。Wanebo[11]参照原发直肠癌TNM分期提出复发直肠癌TR分期，根据肿瘤浸润范围将LRRC分为TR1-5，其RO切除率随着TR分期的增高而逐渐降低，但其分类方法过于复杂，限制了其临床应用[12]。Park[10]根据肿瘤部位将复发类型分为5型：中心型、前型、后型、一侧型和会阴型。上述各型R0切除率分别为66.6%、50%、15.3%、14.2%和25%(P=0.006)。中心型R0切除率最高，而一侧型最低。Suzuki[13]将盆腔分为四部分：前方脏器、左右侧盆壁、后方骶尾骨。根据肿物侵及范围将复发类型分为4型，F0未侵及、F1一处累及、F2两处累及、F3三处或三处以上累及。Asoglu[7]研究发现F2/3型R0切除率最低，只有6%，远低于其他类型。考虑到肿物累及盆腔前方脏器者行盆腔脏器切除术较易达到R0切除，而累及两侧盆壁及骶骨者R0切除率较低，对Suzuki的分型方法进行了改良，F0为无盆壁侵犯，F1为侵犯一处盆壁(骶骨或两侧盆壁之一)，F2为侵犯两处盆壁，F3为侵犯三处盆壁。本组资料显示F0组R0切除率最高，达91.7%，而F3组几乎达不到R0切除。通过术前CT、MRI及PET了解LRRC复发部位，采用F分级对LRRC与盆壁的固定范围进行科学分级评估，正确选择适于手术的患者，可有效提高R0切除率，同时也可避免无益的高风险再手术。
近年来多学科综合治疗受到越来越多的重视，术前放化疗以及术中放疗已经被证明能减少局部复发，改善生存。Rodel[14]对35例LRRC患者给予术前放疗加5-FU化疗，结果显示可以显著提高切缘阴性率(61%)，其根治性切除组3年生存率可达82%，局部复发率18%，初步揭示了多模式综合治疗的应用前景。多学科治疗的目的主要在于提高R0切除率、作为非R0切除患者的补充治疗，或抑制LRRC术后复发及远处转移。可以预见以手术为主的多模式综合治疗将是LRRC治疗的主要发展趋势。
参考文献
[1] Radice E，Dozois R R.Locally recurrent rectal cancer[J].Dig Surg，2001，18(5)：355-362.
[2] Farouk R，Nelson H，Gunderson L L.Aggressive multimodality treatment for locally advanced irresectable rectal cancer[J].Br J Surg，1997，84(6)：741-749.
[3] Wong C S，Cumming B J，Brierly J D，et al.Treatment of locally recurrent rectal carcinoma-results and prognostic factors[J].Int J Radiat Oncol Bio Phys，1998，40(7)：427-435.
[4] Shoup M， Guillem J G，Alektiar K M，et al.Predictors of survival in recurrent rectal cancer after resection and intraoperative radiotherapy[J] ......
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