超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗腹腔脓肿(1)
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【摘要】 目的：探讨超声引导下经皮穿刺置管引流术(PCD)治疗各种腹腔脓肿的临床价值。方法：117例腹腔脓肿的患者，经超声引导下对脓腔进行PCD治疗，治疗后采用超声观察随访疗效。结果：117例采用超声引导下PCD治疗腹腔脓肿的患者，均一次性穿刺置管引流成功，一次置管成功率达100%。成功置管的117例患者均于引流后72 h内症状及体征得到不同程度的缓解，其中51例于24 h内明显缓解，39例于48 h内明显缓解，疗效十分显著，所有病例术后均未出现明显并发症。结论：超声引导下PCD治疗腹腔脓肿能迅速有效缓解患者的严重症状及体征，具有创伤小、准确性高及操作简便等优势，可作为各种腹腔脓肿的首选治疗方法。
【关键词】 超声引导； 经皮穿刺置管引流术； 腹腔脓肿
脓液在腹腔内一些特定部位积聚，被肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等组织结构粘连包围，与游离腹腔相隔离，形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见[1]。传统的治疗方案主要以外科手术切开引流及内科保守治疗为主。前者创伤较大，术中及术后并发症较多，患者经济负担重；后者治疗周期长且疗效差，患者消耗较重。近年来，采用超声精确定位引导下经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)治疗腹腔脓肿，详细观察总结了经超声介入治疗后各种腹腔脓肿的引流闭合过程及疗效，探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年8月-2012年8月笔者所在医院收治的经彩超、CT或MRI检查确诊为腹腔脓肿的患者117例，男68例，女49例，年龄24～85岁，平均年龄(51.4±10.7)岁。117例患者共166个腹腔脓肿病灶，包括膈下脓肿30个，盆腔脓肿22个，肠间隙脓肿114个。脓腔病灶大小5.7 cm×3.0 cm×1.8 cm～15.8 cm×7.8 cm×6.6 cm，其中单腔脓肿病灶152个，形态较规则，囊壁较厚，内呈无回声区或含有少量点团样中等回声及大量密集点状稍强回声漂浮的非纯性无回声区改变；多腔脓肿病灶14个，囊内含≥1条的脓腔分隔。所有患者均有不同程度的腹痛及发热表现，多数患者实验室检查可见白细胞呈不同程度升高，部分病程较长的患者呈低蛋白改变。治疗前常规检查心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功能、肝炎系列检查等，所有患者在行超声介入手术治疗前均将关于本次手术的各种情况对其进行详细告知并签署知情同意书。
1.2 仪器与方法 采用GE logiq7，ALOKA a7，百胜Mylab 30型彩色超声诊断仪，凸阵探头频率3.5 MHz，高频线阵探头频率5～10 MHz。PCD器械为美国Cook 8.5F前端猪尾形多侧孔引流导管套件及其配套导丝，一次性超声介入治疗手术包。患者术前禁食水，取仰卧位，颈后垫软枕，充分暴露腹部术野区域。先常规扫查腹腔脓肿所在部位，测量脓腔体积并了解腔内回声分布详细情况，确定脓腔位置和预设穿刺点及进针深度与方向。然后常规消毒，铺无菌洞巾，沿预设穿刺点及进针方向以2%利多卡因注射液行局部浸润麻醉，并以小尖刀片对预设穿刺点进行破皮处理。PCD操作尽量采用一步法完成，先将钢质针芯、针壳及猪尾形引流导管组件三者组合装配在一起，用已消毒好的超声探头配专用穿刺架进行实时引导，尽量以距体表距离最短路径穿刺进入脓腔，穿刺时应避开进针区周围重要脏器及各主要血管及神经的解剖分布位置(胰周及胆囊窝脓肿必要时可采用经肝途径穿刺)，至脓腔中央时停止进针，由助手拔出针芯，先连接10 ml或20 ml注射器抽吸部分脓液送检，做细菌培养及药敏试验。然后开始在超声实时动态监视下以钢质针壳对引流导管进行缓慢推送，当引流导管前端猪尾形多侧孔引流部完全送入脓腔内释放并卷曲后，同时导管整体插入深度已达到预置深度时，拔除钢质针壳，拉紧导管末端引线并将管柄锁扣扣死，以便使导管前端猪尾形多侧孔引流部呈环形紧固状态，从而起到内固定作用。在超声监视下调整好置管长度后采用引流导管套件自带的蝴蝶形粘贴式外固定组件进行导管的外固定处理，对局部针孔处做进一步消毒处理后，加盖无菌敷料包扎。置管成功后开始对脓腔进行抽吸，记录抽出脓液总量及性状，当脓液几乎完全吸出后，开始以替硝唑注射液对脓腔进行缓慢冲洗稀释，直至吸出冲洗液逐渐转为比较清澈时为止，最后脓腔内留置部分替硝唑注射液后连接引流袋进行持续引流治疗。术后需对引流导管进行常规冲洗护理，待细菌培养及药敏试验结果出来后，再根据药敏结果联合选择敏感抗生素进行静脉滴注及对局部脓腔进行药物冲洗及留置治疗，同时根据不同患者的具体情况对症进行全身支持治疗。术后留置引流导管至脓腔完全消失或脓腔明显缩小至脓液每日持续引流量小于10 ml以内[1]，并且患者临床症状、体征基本消失，体温恢复正常，白细胞计数下降至正常范围内后，可以考虑拔管。
抽吸前脓腔内如遇部分分隔样组织回声，经CDFI检测未探及明显彩色血流显示后，可将穿刺导管组件以针眼为半径进行适当旋转搅动，同时先将猪尾形引流导管前端尽量植入最深处，拉紧引线并锁死后再向上提升至脓腔中部适当位置，进而达到破坏分隔并打通脓腔之目的。
部分脓肿部位较深且脓腔较小的病例，可以采用导丝法进行PCD治疗，具体方法为：破皮后先以钢质针芯及针壳组件配套组合后沿预设穿刺路径插入脓腔，拔除针芯并抽吸部分脓液送检后，在超声实时动态监视下插入专用配套导丝，当导丝进入脓腔内预定部位后拔除钢质针壳，继以事先已装配好的塑料支撑壳管及猪尾形引流导管组件的组合体沿导丝缓慢置入，当确定猪尾形引流导管前端已进入脓腔后先松解固定塑料支撑壳管，然后继续沿导丝及塑料支撑壳管向下推送导管，直至导管前端猪尾形多侧孔引流部完全送入脓腔后 ......
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