预防子宫内膜息肉复发的治疗研究进展(1)
【摘要】 子宫内膜息肉(endometrial polyps，EPs)，是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成，为突出于内膜表面的有蒂或无蒂赘生物。常表现为异常子宫出血：生育年龄可表现为月经间期出血，月经量增多，月经期延长，甚至不孕；绝经期妇女表现为绝经后阴道出血。EPs的发生原因和发病机制至今尚未清楚，主要与炎症刺激，激素刺激，细胞因子及其受体失调，细胞增殖凋亡失衡有关。宫腔镜下息肉切除是首选的方法。息肉的恶变率与患者的年龄、是否绝经及息肉体积有关。术后追加局部或全身的孕激素治疗、对于服用他莫昔芬或绝经后及无生育要求的妇女同时行子宫内膜去除术均是减少复发的有效方法。进一步探索子宫内膜息肉的形成原因和有效治疗方法才是预防息肉形成和复发的关键。
【关键词】 子宫内膜息肉； 病因； 治疗
子宫内膜息肉(endometrial polyps，EPs)，是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成。子宫内膜息肉分为以下几种病理类型：功能性息肉(源于成熟的子宫内膜)、非功能性息肉(源于未成熟的子宫内膜)、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉(又称萎缩性息肉)。围绝经期前后发病率最高，青春期前和70岁以后的女性较少发生。除了年龄外，肥胖、糖尿病、高血压等均是发生EP的高危因素[1]。在不孕不育妇女子宫内膜息肉的检出率有增高趋势。因其易复发给患者造成很大困扰，本文探讨子宫内膜息肉的形成及预防复发的有效治疗方法。
1 子宫内膜息肉复发的病因及影响因素
1.1 炎症刺激学说 子宫内膜在长期、持续的机械刺激和致炎因子作用下反应性增生。炎症可能逆行E行至子宫内膜刺激子宫内膜组织异常增生。血管内皮生长因子(VEGF)及碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)在EP中过度表达，导致新生血管增生过度，子宫内膜腺上皮和间质细胞致炎因子和血管形成因子表达上调，血管形成增加，COX-2，MMP-2ey，MMP-9均可受雌激素调节而参与细胞增殖及血管形成；炎症细胞浸润，内膜持续处于炎症状态，从而导致子宫内膜局部增生形成息肉。
1.2 激素刺激学说 长期、持续的雌激素刺激而无孕激素拮抗状态下易发生EMP。Peng等[2]分析了EPs和息肉旁正常内膜组织中ER、PR的含量，EPs中ER的量高于息肉旁正常内膜，而PR的量却低于正常内膜；局部ER和/或PR表达失调，内膜对激素反应失常也是EP发生的重要因素。夏恩兰等[3]研究发现EP的发生发展可能与局部子宫内膜对周期性变化的雌、孕激素不敏感有关，ER在息肉组及内膜组中腺体及间质上的表达均无差异，PR在息肉组中腺体及间质上的表达均低于内膜组，考虑PR的异常表达与EP的形成可能有关。绝经后妇女的雌激素水平显著降低，而EP发生率却升高，考虑可能与子宫内膜局部雌激素合成或积聚多有关。而芳香化酶的过度表达导致高雌激素状态。服用抗雌激素药物他莫昔芬的患者EPs发病率是普通患者的2～3倍；激素替代治疗(HRT)普遍被认为是围绝经期EMP发病的一个危险因素，但也存在不同的观点，Mc Gurgan等[4]认为HRT并没有证据显示在息肉中有作用于ER和PR的表达，但HRT可以抑制细胞凋亡并促进细胞增殖从而促进息肉的生长。Iatrakis等[5]发现绝经后妇女子宫内膜息肉的形成可能与HRT的剂量有关，但两组息肉的数目及大小无统计学差异。Oguz等[6]得出类似结论，并发现不同雌孕激素的类型和剂量的HRT，肥胖，绝经晚的妇女可增加EMP的发病率，孕激素的抗雌激素作用对息肉形成有很大的抑制作用。但目前关于EPs的研究多为围绕着子宫局部内膜ER、PR含量而进行的，结论却存在着争议。
1.3 细胞因子及其受体失调，与该疾病的发生和发展有关 Ben-Nagi等[7]报道：EP患者的 IGFBP-1，TNFalpha较息肉完全切除术后的患者在分泌中期明显偏低。子宫内膜局部内分泌环境的改变可能为EP的发病提供了有利条件。目前关于细胞因子方面的研究还甚少，需要更多的实验验证。
1.4 细胞增殖凋亡失衡 较多的EPs凋亡相关基因有Ki-67、Bcl-2等。Ki-67是细胞核抗原，其表达增强是细胞增殖活性增强的可靠标记。Bcl-2为凋亡抑制蛋白，可抑制某些基因诱导的细胞凋亡，局部的Bcl-2表达增加以及随后凋亡的下降或停止是子宫内膜息肉重要的发病机制，升高的Bcl-2表达导致息肉组织在黄体晚期不能耐受周期性凋亡，这就意味着息肉在月经周期中与子宫内膜其他组织不同步。经相关性分析发现，绝经前和绝经后妇女EPs中ER和PR的表达与Ki-67的表达均密切相关，而与Bcl-2则无明显相关性。因此认为绝经前、后EPs中ER和PR表达不同与其所处的激素环境不同有关，但均保持正常内膜的细胞增殖调控(Ki-67表达)，而丧失了正常激素受体对凋亡调控的机制。因为子宫内膜去除后部分内膜会再生，术后息肉复发率较高，甚至有文献报道复发率高达25%。马毓梅等[8]发现不同组织类型EP的发生机制可能不同，增殖型EP和绝经后EP组织内部分p53表达增强腺体有可能成为EP癌变的起始点。尽管EP的临床病理表现相似，但细胞遗传学亚型不尽相同，研究发现EP的发生也与染色体重组有关。
2 子宫内膜息肉的治疗
治疗目的是摘除息肉，消除症状，减少复发。主要为手术治疗，包括以下：
2.1 刮宫术 是既往治疗EP的主要方式，但刮匙不易刮及宫底及双侧宫角部，难以刮除位于子宫内膜基底层的息肉根部，造成息肉复发率和残留率高，且刮下的息肉组织破碎不利于组织学诊断。Bettocchi等[9]发现在397个患者中，有62.5%的患者在单纯的刮宫中未能发现宫腔的异常，而随后子宫切除术后发现，阴性检查率为7.1%盲目的刮宫术对于诊断及治疗子宫内异常的疾病是不足够的，对于绝大多数的子宫内膜异常可致漏诊率达62.5%。有研究表明息肉邻近内膜有异常增生或有子宫内膜增殖时息肉的复发明显增加[10]。 (黄柳 何浪驰 叶明 季冰)
【关键词】 子宫内膜息肉； 病因； 治疗
子宫内膜息肉(endometrial polyps，EPs)，是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成。子宫内膜息肉分为以下几种病理类型：功能性息肉(源于成熟的子宫内膜)、非功能性息肉(源于未成熟的子宫内膜)、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉(又称萎缩性息肉)。围绝经期前后发病率最高，青春期前和70岁以后的女性较少发生。除了年龄外，肥胖、糖尿病、高血压等均是发生EP的高危因素[1]。在不孕不育妇女子宫内膜息肉的检出率有增高趋势。因其易复发给患者造成很大困扰，本文探讨子宫内膜息肉的形成及预防复发的有效治疗方法。
1 子宫内膜息肉复发的病因及影响因素
1.1 炎症刺激学说 子宫内膜在长期、持续的机械刺激和致炎因子作用下反应性增生。炎症可能逆行E行至子宫内膜刺激子宫内膜组织异常增生。血管内皮生长因子(VEGF)及碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)在EP中过度表达，导致新生血管增生过度，子宫内膜腺上皮和间质细胞致炎因子和血管形成因子表达上调，血管形成增加，COX-2，MMP-2ey，MMP-9均可受雌激素调节而参与细胞增殖及血管形成；炎症细胞浸润，内膜持续处于炎症状态，从而导致子宫内膜局部增生形成息肉。
1.2 激素刺激学说 长期、持续的雌激素刺激而无孕激素拮抗状态下易发生EMP。Peng等[2]分析了EPs和息肉旁正常内膜组织中ER、PR的含量，EPs中ER的量高于息肉旁正常内膜，而PR的量却低于正常内膜；局部ER和/或PR表达失调，内膜对激素反应失常也是EP发生的重要因素。夏恩兰等[3]研究发现EP的发生发展可能与局部子宫内膜对周期性变化的雌、孕激素不敏感有关，ER在息肉组及内膜组中腺体及间质上的表达均无差异，PR在息肉组中腺体及间质上的表达均低于内膜组，考虑PR的异常表达与EP的形成可能有关。绝经后妇女的雌激素水平显著降低，而EP发生率却升高，考虑可能与子宫内膜局部雌激素合成或积聚多有关。而芳香化酶的过度表达导致高雌激素状态。服用抗雌激素药物他莫昔芬的患者EPs发病率是普通患者的2～3倍；激素替代治疗(HRT)普遍被认为是围绝经期EMP发病的一个危险因素，但也存在不同的观点，Mc Gurgan等[4]认为HRT并没有证据显示在息肉中有作用于ER和PR的表达，但HRT可以抑制细胞凋亡并促进细胞增殖从而促进息肉的生长。Iatrakis等[5]发现绝经后妇女子宫内膜息肉的形成可能与HRT的剂量有关，但两组息肉的数目及大小无统计学差异。Oguz等[6]得出类似结论，并发现不同雌孕激素的类型和剂量的HRT，肥胖，绝经晚的妇女可增加EMP的发病率，孕激素的抗雌激素作用对息肉形成有很大的抑制作用。但目前关于EPs的研究多为围绕着子宫局部内膜ER、PR含量而进行的，结论却存在着争议。
1.3 细胞因子及其受体失调，与该疾病的发生和发展有关 Ben-Nagi等[7]报道：EP患者的 IGFBP-1，TNFalpha较息肉完全切除术后的患者在分泌中期明显偏低。子宫内膜局部内分泌环境的改变可能为EP的发病提供了有利条件。目前关于细胞因子方面的研究还甚少，需要更多的实验验证。
1.4 细胞增殖凋亡失衡 较多的EPs凋亡相关基因有Ki-67、Bcl-2等。Ki-67是细胞核抗原，其表达增强是细胞增殖活性增强的可靠标记。Bcl-2为凋亡抑制蛋白，可抑制某些基因诱导的细胞凋亡，局部的Bcl-2表达增加以及随后凋亡的下降或停止是子宫内膜息肉重要的发病机制，升高的Bcl-2表达导致息肉组织在黄体晚期不能耐受周期性凋亡，这就意味着息肉在月经周期中与子宫内膜其他组织不同步。经相关性分析发现，绝经前和绝经后妇女EPs中ER和PR的表达与Ki-67的表达均密切相关，而与Bcl-2则无明显相关性。因此认为绝经前、后EPs中ER和PR表达不同与其所处的激素环境不同有关，但均保持正常内膜的细胞增殖调控(Ki-67表达)，而丧失了正常激素受体对凋亡调控的机制。因为子宫内膜去除后部分内膜会再生，术后息肉复发率较高，甚至有文献报道复发率高达25%。马毓梅等[8]发现不同组织类型EP的发生机制可能不同，增殖型EP和绝经后EP组织内部分p53表达增强腺体有可能成为EP癌变的起始点。尽管EP的临床病理表现相似，但细胞遗传学亚型不尽相同，研究发现EP的发生也与染色体重组有关。
2 子宫内膜息肉的治疗
治疗目的是摘除息肉，消除症状，减少复发。主要为手术治疗，包括以下：
2.1 刮宫术 是既往治疗EP的主要方式，但刮匙不易刮及宫底及双侧宫角部，难以刮除位于子宫内膜基底层的息肉根部，造成息肉复发率和残留率高，且刮下的息肉组织破碎不利于组织学诊断。Bettocchi等[9]发现在397个患者中，有62.5%的患者在单纯的刮宫中未能发现宫腔的异常，而随后子宫切除术后发现，阴性检查率为7.1%盲目的刮宫术对于诊断及治疗子宫内异常的疾病是不足够的，对于绝大多数的子宫内膜异常可致漏诊率达62.5%。有研究表明息肉邻近内膜有异常增生或有子宫内膜增殖时息肉的复发明显增加[10]。 (黄柳 何浪驰 叶明 季冰)