人工全膝关节置换围手术期实施疼痛管理对患者的影响(2)
【Key words】 Pain management； Pain intervention； Total knee arthroplasty
First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.028
人工全膝关节置换术(TKA)常用于治疗终末期膝关节疾病，其最终疗效取决于能否进行早期、无痛的康复锻炼，由于该手术创伤大，可能导致患者出现剧烈的疼痛，引起身体一系列生理反应，从而影响心肺、内分泌及激素水平的改变。人体在剧烈的疼痛中，可以产生应激反应，交感神经兴奋引起心跳加快，血压升高，呼吸急促，对一些合并心血管基础疾病的患者带来严重的威胁[1-2]。如不能有效控制手术后的剧烈疼痛，就很难保证术后早期进行主动康复锻炼，不仅增加了并发症的发生率，还影响康复效果和患者的满意度。
, 百拇医药
既往围手术期的疼痛控制主要以医生和麻醉师为主体，医师按需镇痛，下达医嘱后由护理人员执行，患者对疼痛认知较浅，被动参与。近年来，随着对疼痛研究的进展，疼痛治疗的理念和方法均取得了很大的进展。在理念方面，超前镇痛、规律镇痛、多模式镇痛等理念逐步在人工膝关节置换围手术期推广和应用；在镇痛方法方面，硬膜外镇痛、静脉镇痛、物理镇痛、神经阻滞镇痛等方法有效地提高了人工膝关节置换围手术期疼痛干预的能力[3]。然而，在疼痛控制的组织管理方面及对患者和家属疼痛教育方面的进步却有限，这严重地限制了疼痛控制的实际效果。Czarnecki等[4]研究表明，为更好实现针对疼痛的控制，疼痛管理应逐步从单纯的疼痛控制过渡到系统的管理，从以医生为主体的疼痛控制，过渡到以护理为主体，患者主动参与的疼痛管理中。为此，笔者借本科2013年起在人工全膝关节置换(TKA)围手术期对患者实施疼痛控制之机，进行前瞻性重复测量研究，将成果具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年10月1日-2014年8月30日本院骨科收治的150例人工膝关节置换手术的患者。将2013年10月1日-2014年3月12日共75例患者设为A组；2014年3月13日-2014年8月30日共75例患者设为B组。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体情况详见表1。
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1.2 方法
1.2.1 组织形式 成立以骨科医生、麻醉医师、护士、康复治疗师及患者共同参与的疼痛控制小组，制订针对人工膝关节置换术的疼痛管理计划。
1.2.2 培训内容 针对不同层次护理人员能力及需求的不同，确定培训内容，制定培训方案，主要内容包括：疼痛的概念、常见原因、影响因素、病理生理、术后疼痛对患者的影响、围手术期镇痛新观念；疼痛的评估方法；手术前疼痛宣教内容；规范的疼痛记录；常用镇痛药阿片类药物及非甾体类药物的适应证、禁忌证、拮抗反应、用药剂量及用药途径等。还选派护士长或高年资护士到国外或上级医院参加疼痛管理的培训学习；责任护士按时参加护理部疼痛护理学组定期组织的疼痛控制交流学习。
在病房大厅张贴疼痛知识相关宣传资料，发放疼痛教育手册和疼痛教育温馨提示卡。在入院8 h内完成首次疼痛教育，责任护士了解患者及对疼痛、镇痛药的认识、疼痛体验经历及需求，并进行相应的疼痛宣教。主要的宣教内容包括：疼痛的危害及镇痛的必要性；超前镇痛、规律镇痛、保护性镇痛等新的疼痛治疗理念；疼痛药物的使用等，以期使患者能够更好地配合甚至主动参与到疼痛管理中。
, 百拇医药
1.2.3 实施流程 患者入院后，首先由医生及护理人员根据患者的病情制定相应的围手术期镇痛方案，其次，对患者疼痛情况进行基本评估，测评患者对于疼痛的认知程度，由护理人员针对患者具体情况进行相应的疼痛教育，使其了解其镇痛方案、各种疼痛知识，并基本掌握疼痛评估方法，能够主动配合疼痛管理过程；然后，按照职责分工要求，在患者围手术期进行相应的疼痛干预，骨科医师及麻醉医师共同完成围手术期按时镇痛。护士嘱患者康复治疗前半小时常规口服镇痛药，降低患者康复训练时的疼痛，提高其康复训练的依从性。围手术期疼痛情况由护士指导患者自行评估，确定疼痛程度。疼痛评估贯穿于整个治疗过程，评估-处置-再评估；不仅评估患者静息时的疼痛，还要评估活动时、功能锻炼后的疼痛。护士参照VAS评分量表酌度处理患者疼痛情况，当疼痛评分≥5分时，报告医生并遵医嘱使用有效的镇痛药物，在评分≤4分时，则可根据患者的需要运用一些非药物的方法缓解患者的疼痛，如冷敷、体位改变、按摩、活动肢体、分散注意力、音乐疗法、理疗等。
在疼痛干预后，及时观察患者的依从性及满意度，评价镇痛干预措施实施后的疼痛控制情况，根据患者的疼痛控制情况调整或者增加疼痛控制措施，并进行详细的记录。
, http://www.100md.com
1.3 评价指标及标准
1.3.1 患者对围手术期疼痛认知情况 根据Melzack改良的McGill疼痛问卷[5]，测评实施疼痛管理前后患者对疼痛认知的能力。改良McGill疼痛问卷具体见表2。
1.3.2 患者围手术期疼痛情况 采用VAS评分对患者术后24 h、3 d、7 d静息时疼痛情况进行评估，VAS评分采用十分制，0分为无痛，3分以下为轻微的疼痛，能忍受，4～6分疼痛并影响睡眠，尚能忍受，7～10分有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠[6]。
1.3.3 患者对参加疼痛管理护士的依从性 根据Luborsky等[7]学者设计的患者版援助协会调查问卷来调查患者对参与疼痛管理护士的依从性。该问卷共有19个问题，每个问题评分1～6分。1分为完全不同意，2分为不同意，3分为有点不同意，4分为有点同意，5分为同意，6分为强烈同意。以患者角度评价护士护理态度、护士对病程恢复的协助等方面。, 百拇医药(李云 韩玉芳 丁利琼)
First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.028
人工全膝关节置换术(TKA)常用于治疗终末期膝关节疾病，其最终疗效取决于能否进行早期、无痛的康复锻炼，由于该手术创伤大，可能导致患者出现剧烈的疼痛，引起身体一系列生理反应，从而影响心肺、内分泌及激素水平的改变。人体在剧烈的疼痛中，可以产生应激反应，交感神经兴奋引起心跳加快，血压升高，呼吸急促，对一些合并心血管基础疾病的患者带来严重的威胁[1-2]。如不能有效控制手术后的剧烈疼痛，就很难保证术后早期进行主动康复锻炼，不仅增加了并发症的发生率，还影响康复效果和患者的满意度。
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既往围手术期的疼痛控制主要以医生和麻醉师为主体，医师按需镇痛，下达医嘱后由护理人员执行，患者对疼痛认知较浅，被动参与。近年来，随着对疼痛研究的进展，疼痛治疗的理念和方法均取得了很大的进展。在理念方面，超前镇痛、规律镇痛、多模式镇痛等理念逐步在人工膝关节置换围手术期推广和应用；在镇痛方法方面，硬膜外镇痛、静脉镇痛、物理镇痛、神经阻滞镇痛等方法有效地提高了人工膝关节置换围手术期疼痛干预的能力[3]。然而，在疼痛控制的组织管理方面及对患者和家属疼痛教育方面的进步却有限，这严重地限制了疼痛控制的实际效果。Czarnecki等[4]研究表明，为更好实现针对疼痛的控制，疼痛管理应逐步从单纯的疼痛控制过渡到系统的管理，从以医生为主体的疼痛控制，过渡到以护理为主体，患者主动参与的疼痛管理中。为此，笔者借本科2013年起在人工全膝关节置换(TKA)围手术期对患者实施疼痛控制之机，进行前瞻性重复测量研究，将成果具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年10月1日-2014年8月30日本院骨科收治的150例人工膝关节置换手术的患者。将2013年10月1日-2014年3月12日共75例患者设为A组；2014年3月13日-2014年8月30日共75例患者设为B组。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，具体情况详见表1。
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1.2 方法
1.2.1 组织形式 成立以骨科医生、麻醉医师、护士、康复治疗师及患者共同参与的疼痛控制小组，制订针对人工膝关节置换术的疼痛管理计划。
1.2.2 培训内容 针对不同层次护理人员能力及需求的不同，确定培训内容，制定培训方案，主要内容包括：疼痛的概念、常见原因、影响因素、病理生理、术后疼痛对患者的影响、围手术期镇痛新观念；疼痛的评估方法；手术前疼痛宣教内容；规范的疼痛记录；常用镇痛药阿片类药物及非甾体类药物的适应证、禁忌证、拮抗反应、用药剂量及用药途径等。还选派护士长或高年资护士到国外或上级医院参加疼痛管理的培训学习；责任护士按时参加护理部疼痛护理学组定期组织的疼痛控制交流学习。
在病房大厅张贴疼痛知识相关宣传资料，发放疼痛教育手册和疼痛教育温馨提示卡。在入院8 h内完成首次疼痛教育，责任护士了解患者及对疼痛、镇痛药的认识、疼痛体验经历及需求，并进行相应的疼痛宣教。主要的宣教内容包括：疼痛的危害及镇痛的必要性；超前镇痛、规律镇痛、保护性镇痛等新的疼痛治疗理念；疼痛药物的使用等，以期使患者能够更好地配合甚至主动参与到疼痛管理中。
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1.2.3 实施流程 患者入院后，首先由医生及护理人员根据患者的病情制定相应的围手术期镇痛方案，其次，对患者疼痛情况进行基本评估，测评患者对于疼痛的认知程度，由护理人员针对患者具体情况进行相应的疼痛教育，使其了解其镇痛方案、各种疼痛知识，并基本掌握疼痛评估方法，能够主动配合疼痛管理过程；然后，按照职责分工要求，在患者围手术期进行相应的疼痛干预，骨科医师及麻醉医师共同完成围手术期按时镇痛。护士嘱患者康复治疗前半小时常规口服镇痛药，降低患者康复训练时的疼痛，提高其康复训练的依从性。围手术期疼痛情况由护士指导患者自行评估，确定疼痛程度。疼痛评估贯穿于整个治疗过程，评估-处置-再评估；不仅评估患者静息时的疼痛，还要评估活动时、功能锻炼后的疼痛。护士参照VAS评分量表酌度处理患者疼痛情况，当疼痛评分≥5分时，报告医生并遵医嘱使用有效的镇痛药物，在评分≤4分时，则可根据患者的需要运用一些非药物的方法缓解患者的疼痛，如冷敷、体位改变、按摩、活动肢体、分散注意力、音乐疗法、理疗等。
在疼痛干预后，及时观察患者的依从性及满意度，评价镇痛干预措施实施后的疼痛控制情况，根据患者的疼痛控制情况调整或者增加疼痛控制措施，并进行详细的记录。
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1.3 评价指标及标准
1.3.1 患者对围手术期疼痛认知情况 根据Melzack改良的McGill疼痛问卷[5]，测评实施疼痛管理前后患者对疼痛认知的能力。改良McGill疼痛问卷具体见表2。
1.3.2 患者围手术期疼痛情况 采用VAS评分对患者术后24 h、3 d、7 d静息时疼痛情况进行评估，VAS评分采用十分制，0分为无痛，3分以下为轻微的疼痛，能忍受，4～6分疼痛并影响睡眠，尚能忍受，7～10分有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠[6]。
1.3.3 患者对参加疼痛管理护士的依从性 根据Luborsky等[7]学者设计的患者版援助协会调查问卷来调查患者对参与疼痛管理护士的依从性。该问卷共有19个问题，每个问题评分1～6分。1分为完全不同意，2分为不同意，3分为有点不同意，4分为有点同意，5分为同意，6分为强烈同意。以患者角度评价护士护理态度、护士对病程恢复的协助等方面。, 百拇医药(李云 韩玉芳 丁利琼)