前牙区骨劈开同期种植修复1年后软组织美学效果评价(2)
1.2 材料 德国Ankylos种植体，直径3.5～4.5 mm。EMS超声骨刀(瑞士)，羟基磷灰石生物陶瓷(北京)，海奥生物膜(烟台)。
1.3 方法
1.3.1 骨劈开同期种植体植入 术前半小时口服抗生素(阿奇霉素+替硝唑)，复方氯己定含漱液含漱，体位取仰卧位，常规消毒铺巾，手术部位用含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因(商品名为碧兰麻)注射液进行局部浸润麻醉。在牙槽嵴顶偏腭侧2 mm作近远中方向切口，切开骨膜，然后沿牙颈缘做颊舌向切口，在颈缘中份避开牙龈乳头，必要时可再作两条垂直切口，切口延展到附着龈以外，增加组织瓣的活动度。再翻瓣检查牙槽嵴，剥离至牙槽嵴高度2/3左右处或牙槽嵴骨厚度明显增加处，切断骨膜，仅剥离黏膜瓣。使用超声骨刀沿牙槽嵴顶向腭侧倾斜作水平切口，深度达骨松质层，再将薄型骨凿的刃端嵌入切开的骨槽内，沿预计的种植方向用骨锤将其轻轻凿入种植体所需深度，使唇侧形成带骨膜的骨皮质瓣；用先锋钻确定种植方向，逐级备洞至所选种植体直径，植入种植体。种植体植入后，若骨劈开近远中间隙小于1 mm，可不植骨或用种植窝制备过程中收集的碎骨充填。若间隙大于1 mm、唇颊侧骨壁厚小于1 mm或种植体根方有穿孔时，需联合采用引导骨再生术(guided bone regeneration，GBR)[3]。最后，彻底松弛唇侧软组织瓣，在无张力下缝合伤口。术后给予抗生素1周，口服止痛药2～3 d，术后7～10 d拆线。
, http://www.100md.com
1.3.2 二期手术及修复 种植体植入6个月后行二期手术，局麻下作“十”字切口翻瓣暴露种植体颈部并连接牙龈成型器，二期手术后半月取模并制作修复体，修复体制作完成后最终试戴、调合、抛光、粘接。
1.4 软组织美学评价标准 患者修复1年后复查，用PES评分系统进行软组织美学效果评价。PES主要用来客观地评价种植体周围软组织美学，其已被证明是一个评价种植体周围植软组织的可靠指标[1]。PES主要基于7个组织变量，并使用天然牙作为参考进行评估。这7个变量主要包括：近中牙乳头、远中牙乳头、软组织水平、软组织形态、牙槽突丧失、软组织颜色、软组织质地[1]，见图1。每个变量使用0-1-2评分评定，2是最高得分，0是最低得分，见表1。PES最高得分为14，反映了种植体周围软组织与相邻天然牙或者对侧同名牙最相似。近远中牙乳头评定为完整、不完整、缺无。所有其他变量则通过与邻牙或对侧同名牙进行比较评估，见表1。两位医师按照PES评分标准对每个种植体进行比较评分，作好记录，两位医师评分的平均分作为最终得分。
, 百拇医药
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示。
2 结果
2.1 种植成功率 14例患者17枚种植体修复1年后的成功率为94.12%(16/17)，其中1例骨劈开同期植入方向可能过于偏唇侧，导致种植体颈部暴露，影响美观。
2.2 软组织美学评分 PES得分最高为14，最低为6，均值为(10.41±2.09)，其中7～10分的修复体有6颗，11～13分的有10颗。其中近中牙乳头和软组织形态的平均得分最低，分别为(1.17±0.86)和(1.17±0.73)。软组织质地的平均得分最高，为(1.88±0.33)。其余各项得分见表2。
3 讨论
3.1 骨劈开技术 前牙缺失伴牙槽骨水平宽度不足的患者，临床上通常采用Only植骨技术、骨劈开技术、骨挤压技术等来进行骨的增量手术。Jensen等[4]研究发现在行骨劈开术时，不同的翻瓣方式对种植体植入后骨整合存在一定差异，其中全厚瓣会引起轻度的骨组织吸收，进而导致软组织退缩。本试验选用保留牙间乳头的切口设计，该方式起到了保护牙间乳头、稳定种植义齿相邻的牙龈软组织边缘、减少术后牙龈软组织退缩、减少边缘骨吸收程度的效果。Danza等[5-7]报道指出在进行骨劈开术时应用超声骨刀能有效降低骨灼伤的风险，切割精度高，对软组织损伤较小。本试验在术中选用超声骨刀进行骨切割，切割量容易控制，视野清晰，操作方便。本文病例牙槽嵴宽度在3～5 mm，可利用骨高度>10 mm，骨劈开术后种植体植入顺利，并获得良好的初期稳定性。17枚种植体修复1年后的成功率为94.12%，其中1例发现种植体颈部唇侧暴露约2.5 mm，影响美观，分析原因可能为骨劈开同期植入方向过于偏唇侧，导致唇侧骨板部分吸收。林立群等[8]报道联合运用骨劈开、骨挤压、骨引导再生术同期植入种植体，对于牙槽嵴宽度在2～4 mm的前牙种植病例也取得了良好的临床效果。
, 百拇医药
3.2 粉红美学评分 PES评分系统是一种准确性好、重复性高的种植体周围软组织美学效果评价工具[1-2，9]。Cutrim等[10]认为与Jemt于1997年提出的牙龈乳头指数专注于相邻牙间牙龈乳头的大小相比，PES的评价指标包括软组织的高度、位置、颜色和质地等，因此更加全面。Tettamanti等[11]研究表明，与ICAI相比较，PES更具有可重复性，更适合作为单一种植修复的美学指标。Nisapakultorn等[12]发现上颌前牙单牙种植体牙龈乳头水平主要受邻牙牙槽骨水平影响，前庭黏膜水平主要受多重因素影响，包括牙周生物型、前庭牙槽骨水平、植入角度、邻牙牙槽骨水平以及植入深度等，这些因素在本质上与PES变量是相关的。对于前牙缺失的患者，通常会发现缺失牙的邻牙往往伴有唇侧龈缘以及牙龈乳头的退缩，修复时应注意这一点尽量与邻牙相协调。PES评分系统是将修复体与正常的天然牙进行对比，关注于种植义齿与周围牙齿的协调与自然，其更多的变量强调的是“自然”的外观，充分体现了”种植走向自然”的宗旨。同时，由于FES只是一个相对值，它只代表了种植义齿与对照牙的相对美观程度，因此，尽管有些患者种植牙周围软组织情况较差，但因与邻牙协调，PES得分较高，在临床上仍能取得满意的效果。, 百拇医药(徐庆 刘敏)
1.3 方法
1.3.1 骨劈开同期种植体植入 术前半小时口服抗生素(阿奇霉素+替硝唑)，复方氯己定含漱液含漱，体位取仰卧位，常规消毒铺巾，手术部位用含1∶100 000肾上腺素的4%阿替卡因(商品名为碧兰麻)注射液进行局部浸润麻醉。在牙槽嵴顶偏腭侧2 mm作近远中方向切口，切开骨膜，然后沿牙颈缘做颊舌向切口，在颈缘中份避开牙龈乳头，必要时可再作两条垂直切口，切口延展到附着龈以外，增加组织瓣的活动度。再翻瓣检查牙槽嵴，剥离至牙槽嵴高度2/3左右处或牙槽嵴骨厚度明显增加处，切断骨膜，仅剥离黏膜瓣。使用超声骨刀沿牙槽嵴顶向腭侧倾斜作水平切口，深度达骨松质层，再将薄型骨凿的刃端嵌入切开的骨槽内，沿预计的种植方向用骨锤将其轻轻凿入种植体所需深度，使唇侧形成带骨膜的骨皮质瓣；用先锋钻确定种植方向，逐级备洞至所选种植体直径，植入种植体。种植体植入后，若骨劈开近远中间隙小于1 mm，可不植骨或用种植窝制备过程中收集的碎骨充填。若间隙大于1 mm、唇颊侧骨壁厚小于1 mm或种植体根方有穿孔时，需联合采用引导骨再生术(guided bone regeneration，GBR)[3]。最后，彻底松弛唇侧软组织瓣，在无张力下缝合伤口。术后给予抗生素1周，口服止痛药2～3 d，术后7～10 d拆线。
, http://www.100md.com
1.3.2 二期手术及修复 种植体植入6个月后行二期手术，局麻下作“十”字切口翻瓣暴露种植体颈部并连接牙龈成型器，二期手术后半月取模并制作修复体，修复体制作完成后最终试戴、调合、抛光、粘接。
1.4 软组织美学评价标准 患者修复1年后复查，用PES评分系统进行软组织美学效果评价。PES主要用来客观地评价种植体周围软组织美学，其已被证明是一个评价种植体周围植软组织的可靠指标[1]。PES主要基于7个组织变量，并使用天然牙作为参考进行评估。这7个变量主要包括：近中牙乳头、远中牙乳头、软组织水平、软组织形态、牙槽突丧失、软组织颜色、软组织质地[1]，见图1。每个变量使用0-1-2评分评定，2是最高得分，0是最低得分，见表1。PES最高得分为14，反映了种植体周围软组织与相邻天然牙或者对侧同名牙最相似。近远中牙乳头评定为完整、不完整、缺无。所有其他变量则通过与邻牙或对侧同名牙进行比较评估，见表1。两位医师按照PES评分标准对每个种植体进行比较评分，作好记录，两位医师评分的平均分作为最终得分。
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1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示。
2 结果
2.1 种植成功率 14例患者17枚种植体修复1年后的成功率为94.12%(16/17)，其中1例骨劈开同期植入方向可能过于偏唇侧，导致种植体颈部暴露，影响美观。
2.2 软组织美学评分 PES得分最高为14，最低为6，均值为(10.41±2.09)，其中7～10分的修复体有6颗，11～13分的有10颗。其中近中牙乳头和软组织形态的平均得分最低，分别为(1.17±0.86)和(1.17±0.73)。软组织质地的平均得分最高，为(1.88±0.33)。其余各项得分见表2。
3 讨论
3.1 骨劈开技术 前牙缺失伴牙槽骨水平宽度不足的患者，临床上通常采用Only植骨技术、骨劈开技术、骨挤压技术等来进行骨的增量手术。Jensen等[4]研究发现在行骨劈开术时，不同的翻瓣方式对种植体植入后骨整合存在一定差异，其中全厚瓣会引起轻度的骨组织吸收，进而导致软组织退缩。本试验选用保留牙间乳头的切口设计，该方式起到了保护牙间乳头、稳定种植义齿相邻的牙龈软组织边缘、减少术后牙龈软组织退缩、减少边缘骨吸收程度的效果。Danza等[5-7]报道指出在进行骨劈开术时应用超声骨刀能有效降低骨灼伤的风险，切割精度高，对软组织损伤较小。本试验在术中选用超声骨刀进行骨切割，切割量容易控制，视野清晰，操作方便。本文病例牙槽嵴宽度在3～5 mm，可利用骨高度>10 mm，骨劈开术后种植体植入顺利，并获得良好的初期稳定性。17枚种植体修复1年后的成功率为94.12%，其中1例发现种植体颈部唇侧暴露约2.5 mm，影响美观，分析原因可能为骨劈开同期植入方向过于偏唇侧，导致唇侧骨板部分吸收。林立群等[8]报道联合运用骨劈开、骨挤压、骨引导再生术同期植入种植体，对于牙槽嵴宽度在2～4 mm的前牙种植病例也取得了良好的临床效果。
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3.2 粉红美学评分 PES评分系统是一种准确性好、重复性高的种植体周围软组织美学效果评价工具[1-2，9]。Cutrim等[10]认为与Jemt于1997年提出的牙龈乳头指数专注于相邻牙间牙龈乳头的大小相比，PES的评价指标包括软组织的高度、位置、颜色和质地等，因此更加全面。Tettamanti等[11]研究表明，与ICAI相比较，PES更具有可重复性，更适合作为单一种植修复的美学指标。Nisapakultorn等[12]发现上颌前牙单牙种植体牙龈乳头水平主要受邻牙牙槽骨水平影响，前庭黏膜水平主要受多重因素影响，包括牙周生物型、前庭牙槽骨水平、植入角度、邻牙牙槽骨水平以及植入深度等，这些因素在本质上与PES变量是相关的。对于前牙缺失的患者，通常会发现缺失牙的邻牙往往伴有唇侧龈缘以及牙龈乳头的退缩，修复时应注意这一点尽量与邻牙相协调。PES评分系统是将修复体与正常的天然牙进行对比，关注于种植义齿与周围牙齿的协调与自然，其更多的变量强调的是“自然”的外观，充分体现了”种植走向自然”的宗旨。同时，由于FES只是一个相对值，它只代表了种植义齿与对照牙的相对美观程度，因此，尽管有些患者种植牙周围软组织情况较差，但因与邻牙协调，PES得分较高，在临床上仍能取得满意的效果。, 百拇医药(徐庆 刘敏)