Duckett术和Koyanagi术修复近端型尿道下裂的疗效分析(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院泌尿外科2012年1月-2016年12月间收治的71例近端型尿道下裂患儿的临床资料，纳入标准：(1)年龄为0～3岁；
(2)均符合本院近端型尿道下裂的相关诊断标准；(3)均无手术禁忌证；(4)患儿家属对本研究知情，并愿意签署知情同意书。其中35例患儿行Duckett术记为Duckett术组，36例行Koyanagi术记为Koyanagi术组。本研究已经医院伦理学委员会审批通过。
1.2 方法 兩组患儿均采用气管插管复合全麻麻醉法，由同一主治医师完成手术。Duckett术组的手术过程如下：在患儿阴茎头部处缝牵引线，自冠状沟0.8 cm左右处环切包皮，将包皮脱套，切断阴茎腹侧纤维索带和尿道板，使尿道得到松解而达到矫正阴茎下曲的目的，若下弯仍不满意需行阴茎海绵体背侧折叠紧缩、使阴茎下弯充分矫直。沿尿道口作U型切口，宽约1.5 cm，用Dexon线(6-0)进行连续缝合，使其成形近段尿道。然后从横向截取包皮瓣，其长度应比余下缺损的尿道口稍长，再用Dexon线缝合使其呈现管状，接着将其转移到腹部一侧，与新尿道口进行间断吻合，龟头腹侧纵切解剖展开，远段尿道与龟头顶部吻合形成龟头，然后两侧进行缝合固定，用阴茎背侧皮肤将缝合处覆盖，缝合阴茎阴囊皮肤完成外观。
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Koyanagi术组的手术过程如下：在患儿阴茎头部处缝牵引线，自冠状沟0.8 cm左右处环切包皮，将包皮脱套，切断阴茎腹侧纤维索带和尿道板，使尿道得到松解而达到矫正阴茎下曲的目的，若下弯仍不满意需行阴茎海绵体背侧折叠紧缩、使阴茎下弯充分矫直。沿尿道口作U型切口，并延伸至环切包皮口外侧0.8 cm的范围，使带蒂皮瓣呈现出网球拍状。在包皮瓣的蒂部正中间作一圆形小孔，将包皮瓣从该小孔前移到阴茎的腹侧，用Dexon线将包皮内侧的切口连续内翻缝合成形尿道后壁并固定于阴茎腹侧海绵体，网球拍状皮瓣外侧切口以及部分尿道板内翻进行连续缝合成形尿道，用阴茎背侧皮肤将缝合处覆盖，缝合阴茎阴囊皮肤完成外观。
1.3 观察指标 比较两组患儿的手术时间、治愈率以及并发症发生情况，其中并发症包括阴茎扭转、尿道狭窄、尿道憩室以及尿瘘。
1.4 统计学处理 本研究所有数据用Epidate 3.2进行录入校对，采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组一般资料比较 Duckett术组年龄1.0～2.9岁，平均(2.3±0.5)岁；阴茎阴囊型尿道下裂22例，阴囊型尿道下裂9例，会阴型尿道下裂4例；重建尿道长度3.2～4.9 cm，平均(4.1±0.6)cm。Koyanagi术组年龄1.1～3.0岁，平均(2.2±0.7)岁；阴茎阴囊型尿道下裂25例，阴囊型尿道下裂8例，会阴型尿道下裂3例；重建尿道长度3.1～4.9 cm，平均(4.0±0.5)cm。两组患儿的年龄、病情以及重建尿道长度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组手术时间和治愈率比较 Duckett术组手术时间为(135.2±8.6) min，Koyanagi术组手术时间为(129.5±11.3) min，两组手术时间比较，差异无统计学意义(t=1.397，P>0.05)；两组治愈率均为100%，差异无统计学意义(字2=0.000，P>0.05)。
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2.3 两组并发症发生情况比较 Koyanagi术组并发症发生率为22.22%，明显低于Duckett术组的40.00%，差异有统计学意义(字2=7.661，P<0.05)，见表2。
3 讨论
尿道下裂是临床泌尿外科较为常见的外生殖器先天性畸形，也是小儿泌尿生殖系统中最为常见的一种畸形[8]。关于尿道下裂的病因国内外研究较多，但尚无统一的说法，目前比较受认可的病因主要有三个方面，(1)遗传因素：许多国内外研究显示尿道下裂存在一定的家族倾向性，尿道下裂患儿的兄弟发病率要比正常人高10倍以上，但目前关于涉及尿道下裂遗传的基因和染色体尚不清楚[9-10]。(2)内分泌因素：在孕期第8周时，绒毛膜促性腺激素会对睾丸间质细胞进行刺激使其产生睾酮，睾酮会进一步转化为双氢睾酮，而双氢睾酮是调节男性外生殖器的生产发育的重要成分。当睾酮分泌不足或分泌太迟，抑或睾酮转化为双氢睾酮的机制异常等都有可能导致新生儿生殖道畸形。此外，孕期使用各类激素也有可能导致胎儿生殖道畸形[11]。(3)胚胎学因素：有研究认为尿道下裂主要与胎儿在胚胎期时外生殖器异常发育有关，在胚胎期是由于各种原因引起尿道沟融合不全就会导致尿道下裂[12]。
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近端型尿道下裂通常是指相对较严重的，开口位于阴茎近端，阴囊于阴茎交界之处，阴囊以及会阴等部位的尿道下裂。近端型尿道下裂由于缺损较长，手术修复难度相对较大，且术后并发症发生率较高。关于近端型尿道下裂的临床治疗方法有许多，大致可以分为单期手术和分期手术。单期手术又可分为以下三种：(1)包皮内板瓣手术，即采用包皮皮瓣修复缺损的尿道口，此类手术多适用于尿道板发育良好、不合并阴茎下弯者，国内外研究显示其并发症发生率为0～59%，此法在我国应用较少，但在法国和澳洲等国家应用较为广泛[13-14]；(2)Duckett手术，其中文名为带蒂岛状皮瓣手术，原理是将包皮内板制成管状以替代破损的尿道，十几年前此法在国内外应用较为广泛，但目前仅在我国应用较为广泛，但由于此法发生尿道憩室的概率较高，在国外应用逐渐减少，其并发症发生率为17%～42%[15-16]。(3)Koyanagi手术，原理是将包皮内板瓣做成尿道，在我国和日本等地区应用较广泛，而在法国和澳洲等地应用较少，其并发症发生率为15%～50%[17]。分期手术则可以分为以下两种：(1)包皮瓣手术，即用包皮瓣补充和修复缺损口，该法是目前较为成熟的方法，并发症发生率为20%左右[18]；(2)Bracka氏手术，原理是采用包皮内板或口腔黏膜植皮来修复缺损，但该法存在较大的风险，如植皮无法保证成功率100%，虽然可以再次植皮，但有复发的风险，其复发率高达15%[19]。, http://www.100md.com(潘永斌 梁裕柱 王少梅 吴敏秋 梁萍宝 邱伟全)
1.1 一般资料 回顾性分析本院泌尿外科2012年1月-2016年12月间收治的71例近端型尿道下裂患儿的临床资料，纳入标准：(1)年龄为0～3岁；
(2)均符合本院近端型尿道下裂的相关诊断标准；(3)均无手术禁忌证；(4)患儿家属对本研究知情，并愿意签署知情同意书。其中35例患儿行Duckett术记为Duckett术组，36例行Koyanagi术记为Koyanagi术组。本研究已经医院伦理学委员会审批通过。
1.2 方法 兩组患儿均采用气管插管复合全麻麻醉法，由同一主治医师完成手术。Duckett术组的手术过程如下：在患儿阴茎头部处缝牵引线，自冠状沟0.8 cm左右处环切包皮，将包皮脱套，切断阴茎腹侧纤维索带和尿道板，使尿道得到松解而达到矫正阴茎下曲的目的，若下弯仍不满意需行阴茎海绵体背侧折叠紧缩、使阴茎下弯充分矫直。沿尿道口作U型切口，宽约1.5 cm，用Dexon线(6-0)进行连续缝合，使其成形近段尿道。然后从横向截取包皮瓣，其长度应比余下缺损的尿道口稍长，再用Dexon线缝合使其呈现管状，接着将其转移到腹部一侧，与新尿道口进行间断吻合，龟头腹侧纵切解剖展开，远段尿道与龟头顶部吻合形成龟头，然后两侧进行缝合固定，用阴茎背侧皮肤将缝合处覆盖，缝合阴茎阴囊皮肤完成外观。
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Koyanagi术组的手术过程如下：在患儿阴茎头部处缝牵引线，自冠状沟0.8 cm左右处环切包皮，将包皮脱套，切断阴茎腹侧纤维索带和尿道板，使尿道得到松解而达到矫正阴茎下曲的目的，若下弯仍不满意需行阴茎海绵体背侧折叠紧缩、使阴茎下弯充分矫直。沿尿道口作U型切口，并延伸至环切包皮口外侧0.8 cm的范围，使带蒂皮瓣呈现出网球拍状。在包皮瓣的蒂部正中间作一圆形小孔，将包皮瓣从该小孔前移到阴茎的腹侧，用Dexon线将包皮内侧的切口连续内翻缝合成形尿道后壁并固定于阴茎腹侧海绵体，网球拍状皮瓣外侧切口以及部分尿道板内翻进行连续缝合成形尿道，用阴茎背侧皮肤将缝合处覆盖，缝合阴茎阴囊皮肤完成外观。
1.3 观察指标 比较两组患儿的手术时间、治愈率以及并发症发生情况，其中并发症包括阴茎扭转、尿道狭窄、尿道憩室以及尿瘘。
1.4 统计学处理 本研究所有数据用Epidate 3.2进行录入校对，采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组一般资料比较 Duckett术组年龄1.0～2.9岁，平均(2.3±0.5)岁；阴茎阴囊型尿道下裂22例，阴囊型尿道下裂9例，会阴型尿道下裂4例；重建尿道长度3.2～4.9 cm，平均(4.1±0.6)cm。Koyanagi术组年龄1.1～3.0岁，平均(2.2±0.7)岁；阴茎阴囊型尿道下裂25例，阴囊型尿道下裂8例，会阴型尿道下裂3例；重建尿道长度3.1～4.9 cm，平均(4.0±0.5)cm。两组患儿的年龄、病情以及重建尿道长度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组手术时间和治愈率比较 Duckett术组手术时间为(135.2±8.6) min，Koyanagi术组手术时间为(129.5±11.3) min，两组手术时间比较，差异无统计学意义(t=1.397，P>0.05)；两组治愈率均为100%，差异无统计学意义(字2=0.000，P>0.05)。
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2.3 两组并发症发生情况比较 Koyanagi术组并发症发生率为22.22%，明显低于Duckett术组的40.00%，差异有统计学意义(字2=7.661，P<0.05)，见表2。
3 讨论
尿道下裂是临床泌尿外科较为常见的外生殖器先天性畸形，也是小儿泌尿生殖系统中最为常见的一种畸形[8]。关于尿道下裂的病因国内外研究较多，但尚无统一的说法，目前比较受认可的病因主要有三个方面，(1)遗传因素：许多国内外研究显示尿道下裂存在一定的家族倾向性，尿道下裂患儿的兄弟发病率要比正常人高10倍以上，但目前关于涉及尿道下裂遗传的基因和染色体尚不清楚[9-10]。(2)内分泌因素：在孕期第8周时，绒毛膜促性腺激素会对睾丸间质细胞进行刺激使其产生睾酮，睾酮会进一步转化为双氢睾酮，而双氢睾酮是调节男性外生殖器的生产发育的重要成分。当睾酮分泌不足或分泌太迟，抑或睾酮转化为双氢睾酮的机制异常等都有可能导致新生儿生殖道畸形。此外，孕期使用各类激素也有可能导致胎儿生殖道畸形[11]。(3)胚胎学因素：有研究认为尿道下裂主要与胎儿在胚胎期时外生殖器异常发育有关，在胚胎期是由于各种原因引起尿道沟融合不全就会导致尿道下裂[12]。
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近端型尿道下裂通常是指相对较严重的，开口位于阴茎近端，阴囊于阴茎交界之处，阴囊以及会阴等部位的尿道下裂。近端型尿道下裂由于缺损较长，手术修复难度相对较大，且术后并发症发生率较高。关于近端型尿道下裂的临床治疗方法有许多，大致可以分为单期手术和分期手术。单期手术又可分为以下三种：(1)包皮内板瓣手术，即采用包皮皮瓣修复缺损的尿道口，此类手术多适用于尿道板发育良好、不合并阴茎下弯者，国内外研究显示其并发症发生率为0～59%，此法在我国应用较少，但在法国和澳洲等国家应用较为广泛[13-14]；(2)Duckett手术，其中文名为带蒂岛状皮瓣手术，原理是将包皮内板制成管状以替代破损的尿道，十几年前此法在国内外应用较为广泛，但目前仅在我国应用较为广泛，但由于此法发生尿道憩室的概率较高，在国外应用逐渐减少，其并发症发生率为17%～42%[15-16]。(3)Koyanagi手术，原理是将包皮内板瓣做成尿道，在我国和日本等地区应用较广泛，而在法国和澳洲等地应用较少，其并发症发生率为15%～50%[17]。分期手术则可以分为以下两种：(1)包皮瓣手术，即用包皮瓣补充和修复缺损口，该法是目前较为成熟的方法，并发症发生率为20%左右[18]；(2)Bracka氏手术，原理是采用包皮内板或口腔黏膜植皮来修复缺损，但该法存在较大的风险，如植皮无法保证成功率100%，虽然可以再次植皮，但有复发的风险，其复发率高达15%[19]。, http://www.100md.com(潘永斌 梁裕柱 王少梅 吴敏秋 梁萍宝 邱伟全)