不同胸腔闭式引流管疗效对比分析(2)
【Key words】 Thoracic drainage； Pig tail catheter； Silica drainage tube； Old age； Pneumothorax
First-author’s address：Dongguan Changping Hospital，Dongguan 523560，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.031
自发性气胸是呼吸内科和胸外科的常见急诊之一，是指无创伤或人为因素作用，胸膜腔完整性和密闭性被破坏，气体进入并蓄积在胸膜腔内引起的临床急诊疾病，多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。自发性气胸起病突然，情况严重者可危及生命，及时处理可治愈。自发性气胸的治疗方法包括：少量气胸时卧床休息、吸氧；大量气胸时予胸腔置管闭式引流、胸腔穿刺抽气、手术治疗等，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，促进肺尽早膨胀，其中首选行胸腔闭式引流术排出积气，促进肺的复张，恢复正常的肺功能及胸腔内环境[1]。近年来许多研究表明使用一次性中心静脉管或猪尾巴管治疗自发性气胸较传统硅胶引流管疗效好，并且有不良反应小等优点[2-16]。但通过临床观察，并非所有患者采用一次性中心静脉管治疗自发性气胸均能取得满意的引流效果[17-19]。本文选取2015年1月-2017年6月本院收治的112例自发性气胸患者为研究对象，探讨中心静脉管与传统硅胶胸腔引流管在治疗自发性气胸的临床效果，并探索各自的适用群体，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年6月本院收治的自发性气胸患者112例为研究对象，其中男79例，女33例；年龄15～80岁，平均(45.0±3.7)岁；>60岁66例，≤60岁的患者为46例；合并有基础肺病69例(至少含有以下1种或以上：社区获得性肺炎、COPD、肺癌、尘肺)；有吸烟史67例。纳入标准：年龄15～80岁；自发性气胸患者；术前X光片证实，肺压缩大于50%患者。排除标准：病历资料不完善者；治疗过程中死亡患者。按照随机数字表法将其分为细管组和粗管组，各56例。患者及家属均签署知情同意书，并签署双方保密协议。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 患者体位均采用半卧位或者侧卧位，一般取锁骨中线外第2肋间或腋前线第4～5肋间，如局限性或需引流胸腔积液，则根据胸片及胸部CT定位确定置管位置。细管组给予一次性使用中心静脉导管(舒贝康)行胸腔闭式引流，粗管组则采用22F传统硅胶胸腔引流管，经顺利置管后，接水封瓶引流。置管后观察水柱波动及气体排出情况，于3 d后常规复查胸片或胸部CT评估肺复张情况。水封瓶未见漏气1～2 d，症状消失，夹管24 h后，复查胸片，肺基本复张后可以予拔除引流管。若经胸腔闭式引流术后，引流管持续漏气超过1～2周，或引流管通畅，但1～2周后影像学复查提示肺未复张，则可请胸外科会诊，并经患者及家属同意后，转胸外科行开胸手术或胸腔镜下肺大疱结扎[14]。
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1.3 观察指标及判定标准 观察两组复张拔管时间、住院时间、伤口愈合时间、3 d肺复张率、管道堵塞率、皮下气肿发生率及需要干预(使用止痛药物)的疼痛发生率；3 d肺复张率的影响因素(性别、年龄、基础病、吸烟史、肺部感染、部位、引流管种类)；比较两组不同年龄及是否合并基础肺部疾病患者的拔管时间、3 d肺复张率、堵管率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验；多因素分析方法采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 细管组男41例，女15例；平均年龄(40.0±4.0)岁；>60岁33例，≤60岁23例；合并基础肺病32例；有吸烟史35例。粗管组男38例，女18例；平均年龄(44.0±3.2)岁；>60岁33例，≤60岁23例；合并基础肺病37例；有吸烟史32例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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2.2 两组观察指标比较 两组行胸腔闭式引流术均顺利置管接水封瓶，未出现胸膜反应、脓气胸、血气胸等并发症；细管组伤口愈合时间、住院时间均短于粗管组，皮下气肿及需要干预的疼痛发生率均低于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组复张拔管时间、管道堵塞率、3 d 肺复张率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 3 d肺复张率的影响因素分析 Logistic回归分析显示，引流管粗细、合并基础肺病是影响3 d肺复张的独立因素(P<0.05)
2.4 两组是否合并基础肺部疾病的拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较 合并基础肺部疾病的细管组拔管时间长于粗管组，3 d肺复张率低于粗管组，堵管率高于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；未合并基础肺部疾病两组拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.5 两组不同年龄的拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较 年龄≤60岁的两组拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；年龄>60岁的细管组拔管时间长于粗管组，3 d肺复张率低于粗管组，堵管率高于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
自发性气胸是临床常见的急症，好发于男性青壮年，特别是在40岁以下患者中比较常见。自发性气胸为患侧肺因肺泡与胸腔之间产生破口或胸壁创伤产生与胸腔的交通引起胸腔内出现气体，胸腔失去负压对肺的牵引作用，使肺失去膨胀能力，使肺容积缩小，产生通气/血流的比例减少，导致动静脉分流，影响正常的肺通气功能所致；大量气胸时，由于失去负压吸引静脉血回心，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率加快、血压降低，甚至休克，张力性气胸可引起纵隔移位，引起循环障碍，甚至窒息死亡。胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的基本治疗手段，因病情的不同，可选择不同的引流管，分为粗管(16～28F硅胶引流管)和细管(中心静脉管、猪尾巴管)。近年来细管被广泛采用，特别呼吸内科医生使用较广泛[20]。有研究发现，采用中心静脉管行胸腔闭式引流治疗自发性气胸总有效率、平均肺复张时间和1年随访复发率类似，但细管引流组平均住院时间、伤口愈合时间短于粗管引流组，细管引流组疼痛视觉模拟评分(VAS)和并发症均低于粗管引流组[21]。鉴于以上研究，本研究选取112例自发性气胸患者进行随机对照研究，结果显示，两组行胸腔闭式引流术均顺利置管接水封瓶，未出现有胸膜反应、脓气胸、血气胸等并发症；细管组伤口愈合时间、住院时间均短于粗管组，皮下气肿及需要干预的疼痛发生率均低于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组复张拔管时间、管道堵塞率、3 d 肺复张率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与上述研究结果基本相符。在上述分组研究的基础上，笔者将患者进行年龄(60岁为界)及是否合并基础肺部疾病的亚组进行分层分析，结果显示，年龄>60岁、合并基礎肺部疾病的细管组拔管时间均长于粗管组，3 d肺复张率均低于粗管组，堵管率均高于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；年龄≤60岁、未合并基础肺部疾病两组拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。通过以上分析可以看出对于年龄>60岁并且合并肺部基础疾病的自发性气胸患者，一次性使用中心静脉管由于孔径相对较小，容易被渗出物或血液堵塞，并且排气速度相对较慢，治疗气胸时不能得到理想的治疗效果。而多因素分析显示引流管粗细、基础肺病可独立影响肺复张，年龄并非影响肺复张的独立影响因素，笔者认为其可能因为年龄>60岁患者合并基础肺病的比率高于年龄<60岁患者。, 百拇医药(袁柏强 杨培文 黄爱仪 利桂河 李秋明 陈效强)
First-author’s address：Dongguan Changping Hospital，Dongguan 523560，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.031
自发性气胸是呼吸内科和胸外科的常见急诊之一，是指无创伤或人为因素作用，胸膜腔完整性和密闭性被破坏，气体进入并蓄积在胸膜腔内引起的临床急诊疾病，多见于男性青壮年或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者。自发性气胸起病突然，情况严重者可危及生命，及时处理可治愈。自发性气胸的治疗方法包括：少量气胸时卧床休息、吸氧；大量气胸时予胸腔置管闭式引流、胸腔穿刺抽气、手术治疗等，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，促进肺尽早膨胀，其中首选行胸腔闭式引流术排出积气，促进肺的复张，恢复正常的肺功能及胸腔内环境[1]。近年来许多研究表明使用一次性中心静脉管或猪尾巴管治疗自发性气胸较传统硅胶引流管疗效好，并且有不良反应小等优点[2-16]。但通过临床观察，并非所有患者采用一次性中心静脉管治疗自发性气胸均能取得满意的引流效果[17-19]。本文选取2015年1月-2017年6月本院收治的112例自发性气胸患者为研究对象，探讨中心静脉管与传统硅胶胸腔引流管在治疗自发性气胸的临床效果，并探索各自的适用群体，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年6月本院收治的自发性气胸患者112例为研究对象，其中男79例，女33例；年龄15～80岁，平均(45.0±3.7)岁；>60岁66例，≤60岁的患者为46例；合并有基础肺病69例(至少含有以下1种或以上：社区获得性肺炎、COPD、肺癌、尘肺)；有吸烟史67例。纳入标准：年龄15～80岁；自发性气胸患者；术前X光片证实，肺压缩大于50%患者。排除标准：病历资料不完善者；治疗过程中死亡患者。按照随机数字表法将其分为细管组和粗管组，各56例。患者及家属均签署知情同意书，并签署双方保密协议。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 患者体位均采用半卧位或者侧卧位，一般取锁骨中线外第2肋间或腋前线第4～5肋间，如局限性或需引流胸腔积液，则根据胸片及胸部CT定位确定置管位置。细管组给予一次性使用中心静脉导管(舒贝康)行胸腔闭式引流，粗管组则采用22F传统硅胶胸腔引流管，经顺利置管后，接水封瓶引流。置管后观察水柱波动及气体排出情况，于3 d后常规复查胸片或胸部CT评估肺复张情况。水封瓶未见漏气1～2 d，症状消失，夹管24 h后，复查胸片，肺基本复张后可以予拔除引流管。若经胸腔闭式引流术后，引流管持续漏气超过1～2周，或引流管通畅，但1～2周后影像学复查提示肺未复张，则可请胸外科会诊，并经患者及家属同意后，转胸外科行开胸手术或胸腔镜下肺大疱结扎[14]。
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1.3 观察指标及判定标准 观察两组复张拔管时间、住院时间、伤口愈合时间、3 d肺复张率、管道堵塞率、皮下气肿发生率及需要干预(使用止痛药物)的疼痛发生率；3 d肺复张率的影响因素(性别、年龄、基础病、吸烟史、肺部感染、部位、引流管种类)；比较两组不同年龄及是否合并基础肺部疾病患者的拔管时间、3 d肺复张率、堵管率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验；多因素分析方法采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 细管组男41例，女15例；平均年龄(40.0±4.0)岁；>60岁33例，≤60岁23例；合并基础肺病32例；有吸烟史35例。粗管组男38例，女18例；平均年龄(44.0±3.2)岁；>60岁33例，≤60岁23例；合并基础肺病37例；有吸烟史32例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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2.2 两组观察指标比较 两组行胸腔闭式引流术均顺利置管接水封瓶，未出现胸膜反应、脓气胸、血气胸等并发症；细管组伤口愈合时间、住院时间均短于粗管组，皮下气肿及需要干预的疼痛发生率均低于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组复张拔管时间、管道堵塞率、3 d 肺复张率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 3 d肺复张率的影响因素分析 Logistic回归分析显示，引流管粗细、合并基础肺病是影响3 d肺复张的独立因素(P<0.05)
2.4 两组是否合并基础肺部疾病的拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较 合并基础肺部疾病的细管组拔管时间长于粗管组，3 d肺复张率低于粗管组，堵管率高于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；未合并基础肺部疾病两组拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.5 两组不同年龄的拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较 年龄≤60岁的两组拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；年龄>60岁的细管组拔管时间长于粗管组，3 d肺复张率低于粗管组，堵管率高于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
自发性气胸是临床常见的急症，好发于男性青壮年，特别是在40岁以下患者中比较常见。自发性气胸为患侧肺因肺泡与胸腔之间产生破口或胸壁创伤产生与胸腔的交通引起胸腔内出现气体，胸腔失去负压对肺的牵引作用，使肺失去膨胀能力，使肺容积缩小，产生通气/血流的比例减少，导致动静脉分流，影响正常的肺通气功能所致；大量气胸时，由于失去负压吸引静脉血回心，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率加快、血压降低，甚至休克，张力性气胸可引起纵隔移位，引起循环障碍，甚至窒息死亡。胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的基本治疗手段，因病情的不同，可选择不同的引流管，分为粗管(16～28F硅胶引流管)和细管(中心静脉管、猪尾巴管)。近年来细管被广泛采用，特别呼吸内科医生使用较广泛[20]。有研究发现，采用中心静脉管行胸腔闭式引流治疗自发性气胸总有效率、平均肺复张时间和1年随访复发率类似，但细管引流组平均住院时间、伤口愈合时间短于粗管引流组，细管引流组疼痛视觉模拟评分(VAS)和并发症均低于粗管引流组[21]。鉴于以上研究，本研究选取112例自发性气胸患者进行随机对照研究，结果显示，两组行胸腔闭式引流术均顺利置管接水封瓶，未出现有胸膜反应、脓气胸、血气胸等并发症；细管组伤口愈合时间、住院时间均短于粗管组，皮下气肿及需要干预的疼痛发生率均低于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组复张拔管时间、管道堵塞率、3 d 肺复张率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与上述研究结果基本相符。在上述分组研究的基础上，笔者将患者进行年龄(60岁为界)及是否合并基础肺部疾病的亚组进行分层分析，结果显示，年龄>60岁、合并基礎肺部疾病的细管组拔管时间均长于粗管组，3 d肺复张率均低于粗管组，堵管率均高于粗管组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；年龄≤60岁、未合并基础肺部疾病两组拔管时间、3 d肺复张率、堵管率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。通过以上分析可以看出对于年龄>60岁并且合并肺部基础疾病的自发性气胸患者，一次性使用中心静脉管由于孔径相对较小，容易被渗出物或血液堵塞，并且排气速度相对较慢，治疗气胸时不能得到理想的治疗效果。而多因素分析显示引流管粗细、基础肺病可独立影响肺复张，年龄并非影响肺复张的独立影响因素，笔者认为其可能因为年龄>60岁患者合并基础肺病的比率高于年龄<60岁患者。, 百拇医药(袁柏强 杨培文 黄爱仪 利桂河 李秋明 陈效强)