应用动力髋加空心拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折42例
【摘要】目的评价应用动力髋加空心拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法2007年8月～2010年8月在C型臂X线机监视下牵引复位，用动力髋加空心拉力螺钉治疗股骨粗隆间骨折患者42例。根据AO分型:A1型14例，A2型28例。结果42例患者均获随访。随访4～24个月，全部骨性愈合,有2例空心拉力螺钉松动。平均愈合时间3～5个月。结论应用动力髋加空心拉力螺钉治疗AO分型的A1型、A2型股骨粗隆间骨折操作简单，易达解剖复位，固定牢靠，抗旋转作用强。可获得良好固定及早期功能锻炼，有利于减少并发症，促进骨折愈合，提高临床治愈率。
【关键词】动力髋；空心拉力螺钉；股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是一种老年人常见的髋部骨折，但目前随着高能量创伤的增加受伤年龄段不断增宽。骨折愈合后常遗留有髋内翻、下肢外旋和短缩畸形[1]。目前多主张手术治疗，单纯动力髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折，临床上存在着固定后稳定性差，易旋转移位，骨折不愈合或畸形愈合的不良后果。笔者所在医院自2006年来采用在C型臂X线机监视下牵引复位，用动力髋加空心拉力螺钉治疗AO分型的A1型、A2型股骨粗隆间患者42例。提高了临床治愈率，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料本组42例，男24例，女18例。年龄46～72岁，平均62岁。左侧19例，右侧23例。致伤原因:摔伤26例，骑自行车伤12例，交通伤4例。骨折类型：AO分型:A1型14例，A2型28例。其中合并高血压病5例，糖尿病2例，冠心病心肌缺血2例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备入院后给予患肢皮牵引或胫骨结节牵引。术前请内科医师协做治疗内科疾病。纠正改善心肺功能至能安全耐受手术的程度。血糖控制在8~10 mmol/L之间，血压控制在160/90 mm Hg以下。多数病例伤后2～3 d内手术，少数病例最迟不超过1周。手术前6 h禁食，4 h禁饮，常规术前肌注阿托品、苯巴比妥，留置尿管。
1.2.2麻醉选用连硬外或全身麻醉。
1.2.3手术操作仰卧于手术床上，患侧臀部垫高，患肢外展内旋位，在C型臂X线机透视下牵引达理想复位。取股骨粗隆下外侧切口，长12～15 cm，显露股骨大转子及股骨近端外侧。透视下利用角度导向器固定钻入定位针。利于确定动力髋加压螺钉进针位置，使定位针位于股骨颈中央，股骨距稍上位置，针与股骨干成135°左右的角度，并保持10°前倾角。在此定位针近端1.5 cm处平行钻入另一枚空心拉力螺钉导引针。组合铰刀打出动力髋加压螺钉及钉板套筒孔道至股骨头下0.5～1.0 cm。攻丝后安装动力髋加压螺钉及钉板螺钉。取出定位针，骨折间加压螺钉加压。以另一枚空心拉力螺钉导引针为指导，用中空钻头套入导针钻孔，再用中空丝锥套入导针攻丝，将选好的空心加压螺纹钉套入导针拧入股骨颈、头，达头下0.5～1.0 cm，保持一定拉力，去除导针，检查髋关节活动情况，手术完成。
1.3术后处理术后患肢抬高30°于布朗架上，置于外展中立位。24 h可于床上半坐卧位，主动练习下肢肌肉收缩。3 d后行被动关节功能训练，能耐受伤口疼痛后，2～4周后扶拐不负重站立活动，6～8周根据X线骨折愈合情况，逐步扶拐练习行走，直至骨折愈合。
2结果
本组42例均获随访。随访4～24个月，平均18个月，无坠积性肺炎及褥疮发生，合并泌尿系感染2例，下肢静脉血栓1例，均经治疗后痊愈，无一例死亡。骨折全部骨性愈合,平均愈合时间3～5个月。无下肢短缩、髋内翻畸形，髋关节功能优良率90%。
3讨论
股骨粗隆间骨折常见于老年人，患者平均年龄在60岁以上。由于解剖上特点，骨折部位的血运丰富，无论何种类型骨折，均极少不愈合。由于部分患者可能患有高血压、心脏病、糖尿病等全身疾病，伤后卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉血栓等合并症，病死率较一般骨折高。手术治疗可使患者早期进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，降低病死率。因此，早期手术，术中解剖复位，理想的内固定，术后早期功能锻炼，可减少并发症的发生。动力髋螺钉(DHS)是目前临床上应用较为广泛的内固定方法之一，它设计合理，结构坚固，抗弯强度高，能达到早期活动患肢的目的。另外由于螺纹钉具有向尾部滑动的功能，可促使骨折端产生持续轴向嵌压，有利于骨折愈合，尤其适用于AO分型的A1型、A2型骨折。加用空心拉力螺钉可加强固定，抗旋转，减少畸形愈合发生的几率。笔者体会如下：(1)术前应对老年患者的健康情况作出一个全面的评估，针对患者的具体情况采取多学科协作进行相应处理，将其调整到能耐受手术的状况，这对降低手术的危险性及术后并发症十分重要。本组病例合并有身体其他系统的疾病，术前术后经积极治疗未出现原有疾病的加重，术后未出现严重的并发症，恢复顺利。(2)本手术必须在C形臂X线机透视下进行,配合术前牵引复位,术中只显露大粗隆及股骨外侧,不必暴露粗隆以近及股骨前后,透视下用配套器械安装内固定,定位精确可靠,操作简单,手术时间短,出血少。(3)闭合复位的质量对DHS内固定效果非常重要，要尽量恢复股骨粗隆间后内侧皮质的连续性和稳定性，对于小转子及粗隆后内侧较大皮质骨块可采用拉力螺钉固定，能保证骨皮质完整性，预防髋内翻的发生。(4)DHS滑动螺钉的位置，黄珩等[2]认为应位于股骨颈中心，正位上位于股骨头下三分之一，侧位应位于股骨头中心偏后，笔者考虑到DHS位置的近端加用空心拉力螺钉，因此DHS滑动螺钉的位置位于股骨颈中央，股骨距稍上位置，与黄珩等[2]是一致的。(5)老年患者常有骨质疏松，应用适当的加压螺钉固定，避免过度加压导致愈合后肢体短缩，而且上钉时不宜用攻丝器攻丝[3]，而是直接旋入螺钉。(6)动力髋螺钉(DHS)抗旋转力差，国外报道，有滑动钉钢板断裂及滑动钉穿出股骨头的现象发生。加用空心拉力螺钉可加强固定，不仅可抗旋转，同时加强内固定的稳定性，避免滑动钉穿出股骨头的现象发生，可促进骨折早期愈合[4,5]。(7)对AO分型的A3型不稳定型股骨粗隆间骨折，内侧骨块较小、粉碎较重时，不适用动力髋螺钉(DHS)固定，而应选择髓内固定，如伽玛钉、股骨重建钉、PFN等。可更好预防髋内翻的发生。(8)术后功能锻炼的问题，术后功能锻炼是DHS内固定的延续,是达到满意手术疗效的必要条件。术后次日半卧位,3 d后可行股四头肌等长收缩锻炼以恢复下肢各关节的生理活动度，内固定的牢靠程度及骨质疏松情况决定负重时间。
4结论
通过以上分析,笔者认为，手术治疗AO分型的A1型、A2型骨折股骨粗隆间骨折，应用动力髋加空心拉力螺钉内固定，适合于老年人的健康特点，手术操作简单，易达解剖复位，固定牢靠，抗旋转作用强。可获得良好固定及早期功能锻炼，有利于减少并发症，促进骨折愈合。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2001：102.
[2]黄珩，周必光，勘武生,等.滑动髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志,2000,7(6):603.
[3]黎建义,苏培基,黄星垣.AO动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的体会.中国骨伤,2002,15(10):599.
[4]贺德行，李园珍.应用动力性髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折26例体会.中国医学创新，2009，6(29):59-60.
[5]李黎明,张利田,兴惠,等.动力髁螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间粉碎骨折23例.中国医学创新，2008,5(36):58-59.
【收稿日期】2011-02-10
(本文编辑：陈春梅) (罗明同 杨奎)
【关键词】动力髋；空心拉力螺钉；股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折是一种老年人常见的髋部骨折，但目前随着高能量创伤的增加受伤年龄段不断增宽。骨折愈合后常遗留有髋内翻、下肢外旋和短缩畸形[1]。目前多主张手术治疗，单纯动力髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折，临床上存在着固定后稳定性差，易旋转移位，骨折不愈合或畸形愈合的不良后果。笔者所在医院自2006年来采用在C型臂X线机监视下牵引复位，用动力髋加空心拉力螺钉治疗AO分型的A1型、A2型股骨粗隆间患者42例。提高了临床治愈率，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料本组42例，男24例，女18例。年龄46～72岁，平均62岁。左侧19例，右侧23例。致伤原因:摔伤26例，骑自行车伤12例，交通伤4例。骨折类型：AO分型:A1型14例，A2型28例。其中合并高血压病5例，糖尿病2例，冠心病心肌缺血2例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备入院后给予患肢皮牵引或胫骨结节牵引。术前请内科医师协做治疗内科疾病。纠正改善心肺功能至能安全耐受手术的程度。血糖控制在8~10 mmol/L之间，血压控制在160/90 mm Hg以下。多数病例伤后2～3 d内手术，少数病例最迟不超过1周。手术前6 h禁食，4 h禁饮，常规术前肌注阿托品、苯巴比妥，留置尿管。
1.2.2麻醉选用连硬外或全身麻醉。
1.2.3手术操作仰卧于手术床上，患侧臀部垫高，患肢外展内旋位，在C型臂X线机透视下牵引达理想复位。取股骨粗隆下外侧切口，长12～15 cm，显露股骨大转子及股骨近端外侧。透视下利用角度导向器固定钻入定位针。利于确定动力髋加压螺钉进针位置，使定位针位于股骨颈中央，股骨距稍上位置，针与股骨干成135°左右的角度，并保持10°前倾角。在此定位针近端1.5 cm处平行钻入另一枚空心拉力螺钉导引针。组合铰刀打出动力髋加压螺钉及钉板套筒孔道至股骨头下0.5～1.0 cm。攻丝后安装动力髋加压螺钉及钉板螺钉。取出定位针，骨折间加压螺钉加压。以另一枚空心拉力螺钉导引针为指导，用中空钻头套入导针钻孔，再用中空丝锥套入导针攻丝，将选好的空心加压螺纹钉套入导针拧入股骨颈、头，达头下0.5～1.0 cm，保持一定拉力，去除导针，检查髋关节活动情况，手术完成。
1.3术后处理术后患肢抬高30°于布朗架上，置于外展中立位。24 h可于床上半坐卧位，主动练习下肢肌肉收缩。3 d后行被动关节功能训练，能耐受伤口疼痛后，2～4周后扶拐不负重站立活动，6～8周根据X线骨折愈合情况，逐步扶拐练习行走，直至骨折愈合。
2结果
本组42例均获随访。随访4～24个月，平均18个月，无坠积性肺炎及褥疮发生，合并泌尿系感染2例，下肢静脉血栓1例，均经治疗后痊愈，无一例死亡。骨折全部骨性愈合,平均愈合时间3～5个月。无下肢短缩、髋内翻畸形，髋关节功能优良率90%。
3讨论
股骨粗隆间骨折常见于老年人，患者平均年龄在60岁以上。由于解剖上特点，骨折部位的血运丰富，无论何种类型骨折，均极少不愈合。由于部分患者可能患有高血压、心脏病、糖尿病等全身疾病，伤后卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉血栓等合并症，病死率较一般骨折高。手术治疗可使患者早期进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，降低病死率。因此，早期手术，术中解剖复位，理想的内固定，术后早期功能锻炼，可减少并发症的发生。动力髋螺钉(DHS)是目前临床上应用较为广泛的内固定方法之一，它设计合理，结构坚固，抗弯强度高，能达到早期活动患肢的目的。另外由于螺纹钉具有向尾部滑动的功能，可促使骨折端产生持续轴向嵌压，有利于骨折愈合，尤其适用于AO分型的A1型、A2型骨折。加用空心拉力螺钉可加强固定，抗旋转，减少畸形愈合发生的几率。笔者体会如下：(1)术前应对老年患者的健康情况作出一个全面的评估，针对患者的具体情况采取多学科协作进行相应处理，将其调整到能耐受手术的状况，这对降低手术的危险性及术后并发症十分重要。本组病例合并有身体其他系统的疾病，术前术后经积极治疗未出现原有疾病的加重，术后未出现严重的并发症，恢复顺利。(2)本手术必须在C形臂X线机透视下进行,配合术前牵引复位,术中只显露大粗隆及股骨外侧,不必暴露粗隆以近及股骨前后,透视下用配套器械安装内固定,定位精确可靠,操作简单,手术时间短,出血少。(3)闭合复位的质量对DHS内固定效果非常重要，要尽量恢复股骨粗隆间后内侧皮质的连续性和稳定性，对于小转子及粗隆后内侧较大皮质骨块可采用拉力螺钉固定，能保证骨皮质完整性，预防髋内翻的发生。(4)DHS滑动螺钉的位置，黄珩等[2]认为应位于股骨颈中心，正位上位于股骨头下三分之一，侧位应位于股骨头中心偏后，笔者考虑到DHS位置的近端加用空心拉力螺钉，因此DHS滑动螺钉的位置位于股骨颈中央，股骨距稍上位置，与黄珩等[2]是一致的。(5)老年患者常有骨质疏松，应用适当的加压螺钉固定，避免过度加压导致愈合后肢体短缩，而且上钉时不宜用攻丝器攻丝[3]，而是直接旋入螺钉。(6)动力髋螺钉(DHS)抗旋转力差，国外报道，有滑动钉钢板断裂及滑动钉穿出股骨头的现象发生。加用空心拉力螺钉可加强固定，不仅可抗旋转，同时加强内固定的稳定性，避免滑动钉穿出股骨头的现象发生，可促进骨折早期愈合[4,5]。(7)对AO分型的A3型不稳定型股骨粗隆间骨折，内侧骨块较小、粉碎较重时，不适用动力髋螺钉(DHS)固定，而应选择髓内固定，如伽玛钉、股骨重建钉、PFN等。可更好预防髋内翻的发生。(8)术后功能锻炼的问题，术后功能锻炼是DHS内固定的延续,是达到满意手术疗效的必要条件。术后次日半卧位,3 d后可行股四头肌等长收缩锻炼以恢复下肢各关节的生理活动度，内固定的牢靠程度及骨质疏松情况决定负重时间。
4结论
通过以上分析,笔者认为，手术治疗AO分型的A1型、A2型骨折股骨粗隆间骨折，应用动力髋加空心拉力螺钉内固定，适合于老年人的健康特点，手术操作简单，易达解剖复位，固定牢靠，抗旋转作用强。可获得良好固定及早期功能锻炼，有利于减少并发症，促进骨折愈合。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2001：102.
[2]黄珩，周必光，勘武生,等.滑动髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志,2000,7(6):603.
[3]黎建义,苏培基,黄星垣.AO动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的体会.中国骨伤,2002,15(10):599.
[4]贺德行，李园珍.应用动力性髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折26例体会.中国医学创新，2009，6(29):59-60.
[5]李黎明,张利田,兴惠,等.动力髁螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间粉碎骨折23例.中国医学创新，2008,5(36):58-59.
【收稿日期】2011-02-10
(本文编辑：陈春梅) (罗明同 杨奎)