探讨内科学专业学位研究生的培养问题与对策(1)
【摘要】临床医学专业学位硕士研究生培养为提高医院技术队伍素质和医疗质量起到了积极作用，但近年来随着医学高等院校研究生招生数量的扩张，临床医学研究生毕业后的临床工作能力受到了较广泛的质疑甚至批评。本文从笔者所在医院内科学2007~2009年招收的108名专业学位硕士研究生实际情况出发，分析了研究生临床工作能力培养存在的主要问题，并有针对性地提出了解决对策。
【关键词】临床医学；专业学位；培养；对策
自1998年正式实行临床医学专业学位试点工作以来，我国有大批临床医学专业学位硕士和博士毕业生进入各级医院工作，对提高医院技术队伍素质和医疗质量起到了积极作用。然而，也有相当数量具有研究生学位的医师因其临床工作能力不尽人意而处于尴尬地位。尤其是近年来随着医学高等院校研究生招生数量的扩张，临床医学研究生毕业后的临床工作能力受到了较广泛的质疑甚至批评。据山东大学的一份调查报告，不论是研究生导师，还是其他医师或研究生本身，多数人认为临床医学专业学位研究生培养质量处于一般水平，甚至有相当数量的人认为培养质量差[1]。笔者从事多年的研究生教学管理工作，在实际工作中发现临床医学专业学位硕士研究生在培养过程中仍存在一些问题。现就笔者所在医院2007~2009年招收的108名临床医学内科学专业学位的硕士研究生情况作一简要分析，以期找出相应对策，提高临床医学专业学位硕士研究生的培养质量，从而更好地服务于医疗卫生事业。
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1资料与方法
1.1一般资料笔者所在医院内科学2007~2009年招收的临床医学专业学位硕士研究生108名，其中应届本科生80名(免试推荐生为12名)，具有三年以内工作经验的22名，三年以上工作经验的6名，具有医师执照者12人。108名中有13名学生为成教本科学历，10名为预防医学专业学位，21名为中西医结合专业学位。学生的毕业学校为40名来自于部属医学院校，68名来自于地方医学院校。
1.2选拔方法
1.2.1符合我校初试分数线的考生。
1.2.2初试成绩占60%，复试成绩占40%。复试采取二级学科专业理论课笔试、专业英语笔译、客观结构化临床考核(OSCE)和面试相结合的综合考核方法。
2存在的问题
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2.1生源质量参差不齐从上述资料笔者可以看出，108名学生来源复杂且参差不齐，有部属医学院校的免试推荐生，也有地方医学院校的成教毕业生；既有应届本科毕业生，也有工作三年以上的往届生；有西医临床医学专业的，也有预防医学和中西医结合专业的。应届本科生有一部分人为备考没有经过完整的本科实习，如部分地方医学院校，将考研数量作为学校提升知名度的手段之一，为鼓励同学考研，减少、甚至不进行临床实习。往届生则更为复杂，有的毕业后找不到工作或工作不理想，则全力应对考研；有的在基层医院上班，由于条件较差，病种单一，师资力量单薄，规章制度不健全，则无法完成住院医师的培训；有的虽然工作在条件较好的大医院，但由于编制、待遇等问题，无法接受规范的住院医生培训。
2.2复试成绩不如人意，尤其是客观结构化临床考核中暴露不少的问题笔者在近三年的招生复试中，均采取二级学科专业理论课笔试、专业英语笔译、简化的客观结构化操作考核和面试相结合的综合考核方法。结果显示，学生的专业理论课成绩和专业英语翻译成绩尚可，均能及格，最高分为93分，最低分为63分。这可能与学生刚刚结束初试(英语、西医综合、政治)有一定的关系。
, http://www.100md.com
在客观结构化临床考核中，学生则暴露出较多的问题。客观结构化临床考核(objective structured clinical examination，OSCE)概念始于1975年，由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden提出。OSCE并不是某一种具体的考核方法，实际上它只是提供一种客观的、公平、科学的考核框架，在这个框架当中每一次考试可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。OSCE是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法[2]。它主要考核学生收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、并运用循证医学方法对患者做出最佳诊断和医疗决策的能力，同时评价学生交流沟通、职业态度、医学伦理等综合素质。医学教育界普遍认为OSCE是目前较全面的临床能力评价体系。
笔者在考核中设置三站，第一站为标准化患者(Standardized Patients，SP)考核，主要考核学生的病史采集、体格检查、交流技能、医学伦理等；第二站为心电图和实验结果判读，第三站为医学信息检索(与考核病例有关的循证医学资料)。三年的考核结果显示，在第一站的考核中，考生主要表现为沟通交流能力薄弱，有55位考生面对患者不知所措，23名考生未自我介绍。108名考生中有102名未将疾病情况告知患者，未与患者讨论下一步要做的检查和初步处理意见。同时还有相当一部分学生表现为病史询问重点不突出、不全面，体格检查手法错误、严重漏项。而在第三站中，学生主要暴露出面对互联网和学校数字图书馆庞大的信息量不知如何检索出相关病例的循证医学资料。
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2.3临床培训不规范，无法达到培养目标由于一些认识误区，导师和研究生均混淆了专业学位和科学学位的培养要求，主要以科学研究(其表现形式是研究论文创新性和学术深度)的学术水平来衡量专业学位研究生的培养质量，甚至要求研究生牺牲临床培训的时间来完成学位论文，导致学生在毕业时不能达到应有的临床工作能力标准。另一方面，由于临床科室患者多、任务重，研究生要花大量的时间从事一些事务性工作，如陪患者做检查，协助患者办理出入院手续，完成上级医师交代的其他工作等，使得研究生直接从事临床实践的时间减少。面对上述种种问题，笔者认为当务之急是制定切实可行的个性化的专业学位硕士研究生临床培养计划，着重培养研究生的临床综合素质，有效改善目前这种困境，逐渐提高专业学位硕士研究生的培养质量。
3对策
3.1完善复试工作在专业理论课笔试、专业英语、面试的基础上，加入临床技能考核，除考核学生的临床操作能力外，尚需对学生的沟通交流、医学伦理、循证医学及职业态度等进行评价。通过复试，可以掌握研究生的整体情况，从而为制定科学、有效的临床培养计划提供依据。
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3.2制定个性化培养方案根据复试结果，针对不同生源制定个性化的培养方案，组成由导师负责、本专业3~5名副教授以上老师参与的临床培养小组，负责培养方案的实施。
针对非西医临床医学本科毕业的学生，如中西医结合专业、预防医学专业、成教本科毕业的学生，则在相应培养时间上增加一年，用来完成类似于西医临床医学专业本科生的临床实习工作，包括内科、外科、妇产科、儿科、感染科、影像医学、心电图等专科轮训。应届生则根据复试情况，需完成18个月的临床轮训，其中相关二级学科12个月，本专业三级学科6个月，并采取出科考核的方法对临床培训结果进行评价。对于入校前在部属医学院校附属医院或省级“三甲”医院轮训三年以上且在复试中临床技能考核合格者，可将其临床轮训时间相应缩短，优秀者可申请提前答辩。
3.3临床综合能力的培养2001年11月，国际医学教育专门委员会制定了“全球医学教育最低基本要求”，对不论在什么地方培养的医学生在完成学校教育后所应该具有的知识、技能、职业态度和伦理价值观等相关的能力进行界定。其主要内容为：医学职业价值、态度、行为和伦理；医学科学基础知识；沟通技能；临床技能；群体健康和医疗卫生系统；信息管理能力；批判性思维和研究等领域[3]。但从笔者所在医院近三年来研究生入学OSCE考核中发现，内科学专业学位硕士研究生除病史采集、体格检查表现不熟练、不规范外，还表现出缺乏沟通交流能力、对医学伦理关注少、对循证医学模式认识较少等缺陷。因此，为使临床专业学位硕士研究生适应医疗卫生改革和发展的需要，在临床培训中加强他们的综合素质培养，显得尤为重要。, http://www.100md.com(彭伟莲 卢捷湘 卢莉)
【关键词】临床医学；专业学位；培养；对策
自1998年正式实行临床医学专业学位试点工作以来，我国有大批临床医学专业学位硕士和博士毕业生进入各级医院工作，对提高医院技术队伍素质和医疗质量起到了积极作用。然而，也有相当数量具有研究生学位的医师因其临床工作能力不尽人意而处于尴尬地位。尤其是近年来随着医学高等院校研究生招生数量的扩张，临床医学研究生毕业后的临床工作能力受到了较广泛的质疑甚至批评。据山东大学的一份调查报告，不论是研究生导师，还是其他医师或研究生本身，多数人认为临床医学专业学位研究生培养质量处于一般水平，甚至有相当数量的人认为培养质量差[1]。笔者从事多年的研究生教学管理工作，在实际工作中发现临床医学专业学位硕士研究生在培养过程中仍存在一些问题。现就笔者所在医院2007~2009年招收的108名临床医学内科学专业学位的硕士研究生情况作一简要分析，以期找出相应对策，提高临床医学专业学位硕士研究生的培养质量，从而更好地服务于医疗卫生事业。
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1资料与方法
1.1一般资料笔者所在医院内科学2007~2009年招收的临床医学专业学位硕士研究生108名，其中应届本科生80名(免试推荐生为12名)，具有三年以内工作经验的22名，三年以上工作经验的6名，具有医师执照者12人。108名中有13名学生为成教本科学历，10名为预防医学专业学位，21名为中西医结合专业学位。学生的毕业学校为40名来自于部属医学院校，68名来自于地方医学院校。
1.2选拔方法
1.2.1符合我校初试分数线的考生。
1.2.2初试成绩占60%，复试成绩占40%。复试采取二级学科专业理论课笔试、专业英语笔译、客观结构化临床考核(OSCE)和面试相结合的综合考核方法。
2存在的问题
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2.1生源质量参差不齐从上述资料笔者可以看出，108名学生来源复杂且参差不齐，有部属医学院校的免试推荐生，也有地方医学院校的成教毕业生；既有应届本科毕业生，也有工作三年以上的往届生；有西医临床医学专业的，也有预防医学和中西医结合专业的。应届本科生有一部分人为备考没有经过完整的本科实习，如部分地方医学院校，将考研数量作为学校提升知名度的手段之一，为鼓励同学考研，减少、甚至不进行临床实习。往届生则更为复杂，有的毕业后找不到工作或工作不理想，则全力应对考研；有的在基层医院上班，由于条件较差，病种单一，师资力量单薄，规章制度不健全，则无法完成住院医师的培训；有的虽然工作在条件较好的大医院，但由于编制、待遇等问题，无法接受规范的住院医生培训。
2.2复试成绩不如人意，尤其是客观结构化临床考核中暴露不少的问题笔者在近三年的招生复试中，均采取二级学科专业理论课笔试、专业英语笔译、简化的客观结构化操作考核和面试相结合的综合考核方法。结果显示，学生的专业理论课成绩和专业英语翻译成绩尚可，均能及格，最高分为93分，最低分为63分。这可能与学生刚刚结束初试(英语、西医综合、政治)有一定的关系。
, http://www.100md.com
在客观结构化临床考核中，学生则暴露出较多的问题。客观结构化临床考核(objective structured clinical examination，OSCE)概念始于1975年，由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden提出。OSCE并不是某一种具体的考核方法，实际上它只是提供一种客观的、公平、科学的考核框架，在这个框架当中每一次考试可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。OSCE是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法[2]。它主要考核学生收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、并运用循证医学方法对患者做出最佳诊断和医疗决策的能力，同时评价学生交流沟通、职业态度、医学伦理等综合素质。医学教育界普遍认为OSCE是目前较全面的临床能力评价体系。
笔者在考核中设置三站，第一站为标准化患者(Standardized Patients，SP)考核，主要考核学生的病史采集、体格检查、交流技能、医学伦理等；第二站为心电图和实验结果判读，第三站为医学信息检索(与考核病例有关的循证医学资料)。三年的考核结果显示，在第一站的考核中，考生主要表现为沟通交流能力薄弱，有55位考生面对患者不知所措，23名考生未自我介绍。108名考生中有102名未将疾病情况告知患者，未与患者讨论下一步要做的检查和初步处理意见。同时还有相当一部分学生表现为病史询问重点不突出、不全面，体格检查手法错误、严重漏项。而在第三站中，学生主要暴露出面对互联网和学校数字图书馆庞大的信息量不知如何检索出相关病例的循证医学资料。
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2.3临床培训不规范，无法达到培养目标由于一些认识误区，导师和研究生均混淆了专业学位和科学学位的培养要求，主要以科学研究(其表现形式是研究论文创新性和学术深度)的学术水平来衡量专业学位研究生的培养质量，甚至要求研究生牺牲临床培训的时间来完成学位论文，导致学生在毕业时不能达到应有的临床工作能力标准。另一方面，由于临床科室患者多、任务重，研究生要花大量的时间从事一些事务性工作，如陪患者做检查，协助患者办理出入院手续，完成上级医师交代的其他工作等，使得研究生直接从事临床实践的时间减少。面对上述种种问题，笔者认为当务之急是制定切实可行的个性化的专业学位硕士研究生临床培养计划，着重培养研究生的临床综合素质，有效改善目前这种困境，逐渐提高专业学位硕士研究生的培养质量。
3对策
3.1完善复试工作在专业理论课笔试、专业英语、面试的基础上，加入临床技能考核，除考核学生的临床操作能力外，尚需对学生的沟通交流、医学伦理、循证医学及职业态度等进行评价。通过复试，可以掌握研究生的整体情况，从而为制定科学、有效的临床培养计划提供依据。
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3.2制定个性化培养方案根据复试结果，针对不同生源制定个性化的培养方案，组成由导师负责、本专业3~5名副教授以上老师参与的临床培养小组，负责培养方案的实施。
针对非西医临床医学本科毕业的学生，如中西医结合专业、预防医学专业、成教本科毕业的学生，则在相应培养时间上增加一年，用来完成类似于西医临床医学专业本科生的临床实习工作，包括内科、外科、妇产科、儿科、感染科、影像医学、心电图等专科轮训。应届生则根据复试情况，需完成18个月的临床轮训，其中相关二级学科12个月，本专业三级学科6个月，并采取出科考核的方法对临床培训结果进行评价。对于入校前在部属医学院校附属医院或省级“三甲”医院轮训三年以上且在复试中临床技能考核合格者，可将其临床轮训时间相应缩短，优秀者可申请提前答辩。
3.3临床综合能力的培养2001年11月，国际医学教育专门委员会制定了“全球医学教育最低基本要求”，对不论在什么地方培养的医学生在完成学校教育后所应该具有的知识、技能、职业态度和伦理价值观等相关的能力进行界定。其主要内容为：医学职业价值、态度、行为和伦理；医学科学基础知识；沟通技能；临床技能；群体健康和医疗卫生系统；信息管理能力；批判性思维和研究等领域[3]。但从笔者所在医院近三年来研究生入学OSCE考核中发现，内科学专业学位硕士研究生除病史采集、体格检查表现不熟练、不规范外，还表现出缺乏沟通交流能力、对医学伦理关注少、对循证医学模式认识较少等缺陷。因此，为使临床专业学位硕士研究生适应医疗卫生改革和发展的需要，在临床培训中加强他们的综合素质培养，显得尤为重要。, http://www.100md.com(彭伟莲 卢捷湘 卢莉)